中国古代科学家传记-第147部分
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儿科，治病不分贫富，务在全活。父亲叶阳生，名朝采，亦以医闻名，所
治病证较广泛；兼工书画，喜好吟诗，又善于鼓琴，轻财好施。惜享年不
永，年未半百而病逝。叶天士自幼聪颖勤奋，白天向老师习读经典、诗文
词赋及经史子集，课后又随父学医。14 岁时父亲去世，他继续向其父门人
朱某学医并应诊。未及数年，叶氏之名超过其师，年未弱冠已远近闻名，
求医者络绎不绝。叶氏博取诸家之长，信守古训“三人行必有我师”，故
凡诊疗上有特色的人，不论尊卑，均向之请教或拜师。在他整个学医、行
医过程中，前后拜师达17 人之多。甚至对原来相恶甚深的同时代名医薛
雪，在确认对方诊疗有过人之处后，亦能捐弃前嫌，登门求教。这种刻苦
钻研、取长补短的学习态度，使他成为清代最著名的临床医学家。
金元以来，对热性病特别是温热病证的临床研究不断取得进展，产生
了各种不同的学说。“医之门户分于金元”，金代张元素提出“古方今病
不相能”的观点，主张化裁古方，广寻药源；刘完素认为“六气皆从火化”，
对于热病擅长用寒凉方药，世称“寒凉派”；朱震亨分析人体往往是“阳
常有余，阴常不足”，故在治法上突出养阴生津，也称“养阴派”。这些
医学观点对叶天士的影响很大，加上当时温热病的流行极广，促使他对温
热病进行深入研究。他在《素问·热论》及张仲景、刘完素、吴又可等前
贤医著的基础上，结合个人长期的经验心得，为后世留下《温热论》、《临
证指南医案》（前者由叶氏口授，门人顾景文笔录而成；后者由门人华岫
云等裒集编注）等名著，这是我们今天寻绎其学术思想的重要资料。现就
叶氏这两部代表作分述如下。
1．《温热论》
《温热论》作为温病之学术论著，全书词简意深，论析精辟，说理透
彻，是中医温病学中一篇具有高度概括、提纲挈领的重要代表作。它对温
热病的发生与发展，诊断与治疗，以及预后的顺逆，从原则到具体，提出
了一套完整的理法方药，在温病学说中起到了承先启后、继往开来的作用。
后世不少医家，深受其影响，至今在中医急症治疗上具有重要指导意义。
其论述的主要内容有下述两方面。
（1）创立卫气营血辩治大法
叶氏将温热病的传变规律归纳为卫、气、营、血四个病期，这是对温
病辨证、区分病程阶段的重大贡献。他提出诊治温病“卫之后方言气，营
之后方言血”，并确立治疗大法，所谓“在卫汗之可也，到气才可清气，
入营犹可透热转气。。，入血就恐耗血动血，直须凉血散血”。其卫气营
血的具体论治内容可概括如下：
叶氏指出：“温邪上受，首先犯肺。”温邪袭卫，首先见到肺经病证，
临床表现发热、微恶寒、头痛、咳嗽、口渴、有汗或无汗、苔薄、脉浮等，
治疗当用辛凉轻剂。在此基础上，根据不同的病理，适当调整治法。卫分
之邪的传变，大致有两条途径：一则由卫分顺传入气分，一则“逆传心包”，
出现高热、昏迷、谵语等证。
温邪，在卫分得不到外解时，则渐次传入气分。其主要症状为壮热、
汗出、烦躁、渴饮、脉大，或腹满便结、苔黄、脉沉实；或见身热起伏、
缠绵日久、胸痞脘闷、苔腻、脉濡等。叶氏的所谓气分病证，热势最盛，
治疗时当须突出清法，兼以护液生津（或加润肠通下之品）、轻清宣泄。
而叶氏于湿温滞留三焦；温邪挟湿内停，气机郁滞；湿温所致之阳明腑实
证，以及伤寒与湿温如何正确运用下法等内容，均有精辟的分析。
叶氏认为，温邪入营，营分受热，往往隐现斑疹；热扰神明则心神不
安，烦躁不宁。若挟痰热，每易昏厥、肢体痉挛；阴液耗灼，则舌色红绛。
在治疗方面，如初传营分，而气分之邪未尽，舌质红绛，每兼黄白苔，可
用清气透营法；舌纯绛鲜色，为包络受病，宜用醒窍法；如神志昏愦，则
须加牛黄丸、至宝丹之类以开其闭。
病邪从营分深陷血分，病情趋于危重，因邪热炎灼，往往逼血妄行而
见耗血动血诸证；阴液消涸，引动肝风，以致痉厥谵妄；若热邪与瘀伤宿
血相搏，每变为如狂、发狂之证。叶氏指出邪陷血分，当以凉血散血为治
疗大法，再根据风动、挟瘀等情况，斟酌相应治疗措施。
（2）察舌、验齿、辨斑疹白■
对温热病的病邪部位、津液存亡、病情轻重以及预后转归等情况，叶
氏常通过察舌、验齿等进行辨析。他在这方面的丰富经验，体现了他对温
病诊断学方面的独特建树，为后世所重视并沿用。
以察舌苔为例，若舌苔薄白，外感风寒；舌苔薄白而干，邪虽在卫，
而肺津已伤；苔白厚而干燥，属胃燥气伤；白苔粘腻，吐出浊厚涎沫，口
味甜，为脾瘅病，乃湿热气聚所致；白苔绛底，为湿遏热伏；舌白如粉而
滑，舌质紫绛，属湿邪入膜原，主病情凶险。
黄苔不甚厚而滑者，热未伤津，仍可清热透表；苔虽薄黄而干，属邪
去而伤津；苔黄而浊，脘腹疼痛者，可用苦泄之法；苔黄而滑，为无形湿
热中有虚象；腹胀满疼痛，苔黄如沉香色、灰黄色、老黄色，或中有断纹，
均当用下法治疗。
温邪入营，舌色必绛。初传营分，绛舌中尚兼黄白苔，是气分之邪未
尽；舌独中心绛干者，为胃热心营受灼；舌尖绛独干，系心火上炎；纯绛
鲜色者，乃包络受病；绛舌中心干者，为心胃火燔，劫灼津液；若烦渴烦
热，舌心干，四边色红，中心或黄或白，乃上焦气热烁津。他如湿邪熏蒸、
痰邪蒙蔽心包，痰阻舌根、内风掀扰，火邪劫营，热毒乘心，肾阴干涸等
病理，其舌诊均有不同的见证，为确立治法提供重要的依据。
至于验齿，叶氏认为在诊察温热病中具有重要意义。他说：“看舌之
后，亦须验齿。齿为肾之余，龈为胃之络，热邪不燥胃津，必耗肾液。”
对温邪的劫灼阴液，有一定临床诊断价值。因胃、肾二经之血，均上走于
齿及龈，故病深动血，结瓣于上，阳血色紫，紫如干漆；阴血色黄，黄如
酱瓣。他如胃热甚、心火上炎、风痰阻络、肾热津劫等，牙关或牙齿均有
不同的见证。
在温病发展过程中，斑疹常现于胸背和两胁间，点大而在皮肤之上者
为斑，或云头隐隐、或琐碎小粒者为疹。前者多属血分，后者多属气分。
均为邪气外露之象，宜见而不宜多。色泽方面，大抵红者属胃热，紫者属
热极，黑者为胃烂。若色紫而小点，属心包热；点大而紫，为胃中热；黑
而光亮，乃热胜毒盛，依法治之尚可救；黑而晦暗，预后不良。在透发斑
疹过程中，如神情清爽，为外解里和之征象；如出现神昏，每属正不胜邪，
或“内隐为患”，或“胃津内涸”所致。
对于白■的望诊，叶氏亦有独到的临床心得。他认为“白■小粒，如
水晶色者”，为湿热伤肺，邪虽出而气液枯，须用甘药补之。如“白如枯
骨者多凶，为气液竭也”。这些宝贵经验，倍受后世医家所推崇。
另外，在《温热论》中，叶氏对妇人温病，分胎前、产后、经水适来、
适断等疾患，提出了具体证治。清代名医章虚谷高度评价《温热论》，说
此书“不独为后学指南，而实补仲景书之残缺，厥功大矣。”（《医门棒
喝·叶天士温热论》）
2．《临证指南医案》
叶天士是清代具有代表性的临床医学家，除上述温病学术临床的贡献
外，他在诊治疾病方面的医疗经验，较集中地以医案形式反映于《临证指
南医案》（10 卷本）一书。此书以介绍内科杂病和温热病医案为主，另有
叶氏诊治妇、儿、五官科等病证的案例。在古代个人医案著作中最负盛名，
刊本达数十种之多。叶氏的方治特色，在此书中有鲜明的反映，他既善于
灵活运用张仲景之经方，尤擅用时方，在朱丹溪杂病证治基础上，又有了
较大的发展，成为后世研究时方临床应用的名著，较完善地体现了叶氏在
临床医学方面的重要建树。现据《临证指南医案》，将叶氏学术择要条举
如下，以见一斑。
（1）阐发脾升胃降，创立胃阴学说
金代李东垣《脾胃论》对叶氏学术思想有很大的影响，他将脾胃视为
人体之“砥柱”。在《临证指南医案》中他援引东垣甘温的方剂治疗气虚
阳陷的病案较多。但是东垣论脾胃，重在阳气的升发，而未详及脾胃之阴；
元代朱丹溪提示“脾土之阴”，但实际上是将脾胃合一而论；明代多种医
著对“脾阴”有所载述，而较少论及“胃阴”。叶氏倡言胃阴，使脾胃学
说有了新的发展。
叶氏认为脾胃虽同属中土，但两者不能混为一谈，治脾可宗东垣甘温
升发，治胃则宜甘凉通降。脾胃分治，确是叶氏的创见。他治胃所用的通
降法，系指用“甘平或甘凉濡润以养胃阴”，“津液来复，使之通降”。
显然，甘凉育养胃阴的方法，适用于“脾阳不亏，胃有燥火”的病证。
（2）提出调补奇经八脉学说
叶氏十分重视奇经辨证，在个人实践的基础上，发展了奇经八脉的辨
证论治法则。在生理上，他认为奇经有收摄精气，调节正经气血以及维续、
护卫、包举形体的作用；在病理上，凡肝、肾、脾、胃之病，久虚不复，
必延及奇经；在辨证上，奇经之病须分虚实；治疗上，常须“通”、“补”
兼施。
奇经的虚证，如久年不孕、月经不调，是肝肾、冲任受损。奇经病常
伴有阳虚症状，如下部清冷为奇经阳虚；如伴有显著烦躁，则为奇经阴虚。
奇经实证，大都由奇经气血阻痹造成。如男子病疝、女子月经不调、痛经、
产后腹痛、恶露淋漓等。奇经病证的治疗，叶氏认为，凡奇经实证，用苦
辛芳香以缓通脉络，疏达宣痹；虚证须用补法，主张用血肉有情之品进行
填补，以壮奇经；对于虚中挟实的病证，往往用通补兼施的方法。
（3）关于“久病入络说”
叶氏认为，凡寒、暑、劳形、阳气受损、嗔怒动肝、七情郁结等，均
能造成气血阻滞而伤人经络。“视为气结在经”，症状表现为胀痛无形；
“久则血伤入络”，由气钝而致血滞、络脉痹窒、败血瘀留而成为症积、
疟母、内疝，痛势沉着，局部或现硬块等证。有关络病的治疗，叶氏主张
以辛润通络为基础，药用新绛、旋复、青葱、当归、桃仁、柏子仁等；如
见阴寒之证，则佐以肉桂、桂枝、茴香等辛温通络之品；如络病日深，则
非峻攻可效，须用虫类辛咸之品，以搜剔络邪，并常服丸剂缓缓见功。
（4）理虚大法
叶氏在虚损的辨证方面，综合《难经》五脏之损及《金匮》论虚劳等
内容，以上损、中损、下损为经，伤阴、伤阳为纬，提纲挈领地分别论治。
在治虚过程中，叶氏十分重视正气。在上、中、下损方面，于中、下之损
尤为重视，主张培中（脾胃）、填下（肝肾），并据患者“阴阳偏胜”的
情况，予以调治。
叶氏治虚劳，重视用甘药培中。对虚损久病患者，无论上损及下，或
下损及上，均以护养脾胃为关键，因人身之精气源于水谷，故叶氏治中损，
着意于恢复胃气。他推崇《内经》甘药理虚的法则，根据病证伤阳、伤阴
的不同而分别使用甘温、甘寒之剂。此外，叶氏还重视食养，提出“食物
自适者即胃喜为补”的观点，借以辅助药力，恢复胃气。叶氏在治疗虚损
时也常顾及肾脏，通过培育下焦，可以“栽培生气”，他主张取质重味厚、
填补滋养的血肉有情之品以培补体内精血。治疗下损，既避免用温燥的肉
桂、附子，又不宜用苦寒的知母、黄柏，这也是他理虚大法中的用药特色
之一。
（5）阳化内风
阳化内风是指“身中阳气之动变”而导致“内风动越”的一种病理现
象，亦即“肝阳化风”。临床表现为眩晕、头胀、耳鸣、心悸、失眠、肢
麻、■斜、咽喉不利、肢体痿■、猝厥、瘛■等症。叶氏在《指南》中风
门中即有专论，他在前人论述的基础上，将中风的主要病机归纳为由“阳
化内风”所致，充实和提高了祖国医学的内风病机学说。
（6）最先描述了腥红热的舌象
在《指南·疫病门》朱某的脉案上，写着“今喉痛，丹疹，舌如■”。
这一“■”字，形象地表述了舌面光剥、舌色殷红的特征。
此外，叶氏对于血证、痿证、产后病、儿科病、老年病均有丰富的临
床经验。
叶天士一生忙于诊务，无暇著书立说，只是把自己的医疗经验随时口
授给他的学生，故其著作均由学生整理而成。除上述《温热论》、《临证
指南医案》外，还有《未刻本叶氏医案》（门人周仲升抄录）、《叶案存
真》（叶桂玄孙叶万青藏）、《徐洄溪先生手批叶天士先生方案真本》、
《种福堂公选良方》（华岫云拾叶案之遗而成）、《眉寿堂方案存真》（吴
人郭维■纂辑）、《叶香岩方案》（即《南阳医案》，何廉臣藏本）等多
种，这些医案已成为研究叶氏学术思想的珍贵资料。以叶氏为题名的著作
还有《幼科心法》、《本事方释义》、《景岳全书发挥》（一作姚球撰）、
《幼科要略》、《医效秘传》（或认为系伪托之作）、《本草经解要》（一
作《本草经解》，系姚球撰，托名叶桂）等。叶天士学术思想对后世影响
极为深远，如清代著名医家吴瑭、王孟英、章虚谷等，都是在叶氏理论影
响下对温病学理论做出了新的贡献。如吴瑭在看到叶天士《临证指南医案》
中治疗温热病的种种方法后，颇为折服，认为此书持论平和，立法精细。
于是，他采取历代各家之说，宗叶天士之法，取其精微，结合自己的体会，
写成《温病条辨》一书。该书创立三焦辨证学说，与叶天士卫气营血辨证
理论相得益彰。书中很多方剂实际上是取自叶氏《临证指南医案�
