哈佛经济学笔记-第39部分
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国家的减少税收和增大开支应该用于两方面的建设：一种是由联邦政府拨款给州政府和地方政府。这种办法的好处是立竿见影，解州政府和地方政府的燃眉之急，钱会马上花出去，因为他们现在赤字增加，面临裁员，裁减服务的压力。另一种是由联邦政府出资有目的地帮助经济中的某一行业。例如，有人建议修理、新建马路和桥梁，帮助日渐萧条的建筑产业。他的同事费尔德斯坦（Martin Feldstein）设计了一套减少房屋foreclosure（银行强制性拍卖抵押房产）的方案（见《资本市场风云突变》）。还有人为稳定房价献策献计。这些都需要联邦政府出钱。
为什么金融衍生品杠杆工具风险如此之大，却仍然存在而且热销呢？库珀说，从金融角度来看，这些产品有存在的价值。从宏观角度看，交易员的作用就是要发现市场的空子（inefficiencies）并快速取消它。 虽然他们个人的目的是为了赚钱，但他们的社会贡献是使市场更加高效，通过改变供给尽快达到均衡状态。当他们发现一个市场的空子，或者说赚钱的机会，但手里没有那么多钱，就需要借钱。如果他们的判断是正确的，那么借的越多，赚的就越多，市场就越快地达到均衡状态。如果他们不能借钱，那么市场就没有那么高效。其他的金融衍生品也有存在的价值，例如帮助分散风险和使市场高效等等。
“但问题是凡事都有一个度。一旦超越了这个度，那么一件事的弊端就会比优势更加明显的表现出来。现在的问题是杠杆的倍数太大，放大效应太大，一旦判断失误，后果不堪想象，不仅是对金融企业本身，而且对整个市场都影响太大。1998年的长期资本管理公司（Long…term Capital Management ）引起的危机就是这样的典型案例，迫使政府处于救市的被动地位。” 所以库珀认为，政府对借钱的倍数和规模应该有所规定，也就是限定上限。这就引出新的问题：现在的对冲基金在监管范围之外。这就需要相关的政策和法律有很大调整。
改革高管薪酬制的策略
库珀强调，我们要借这次危机重新审视企业内部管理机制（corporate governance），其中CEO和主要执行官的薪酬待遇首当其冲。“这些人的薪酬比他们在日本和欧洲同样位置的人的收入高好几倍。那么我们要问，他们在世界其他国家也能创造出像在美国一样的价值吗？如果不能，就说明他们的薪水中一部分是归功于企业和美国总体的机制和文化的。”
库珀以自己在一些企业董事会服务的经历说明，为什么这些人的收入会异乎寻常得高，“每个公司董事会的薪酬委员会都不愿意承认自己公司主管的薪水低于本行业的平均水平。 如果人人的薪水都要高于平均水平，那么这个平均水平只能无限制地高涨，而且与企业的效益关系不大。”
那么如何给企业主管建立激励机制呢？“目前的激励机制主要是根据企业上一年或下一年的经营效益，这种机制只能使主管们更加短视，经常在牺牲企业长期利益的基础上，突出短期效益。企业主管也频繁换人，后来的主管会发现企业越来越难做，最终倒闭关门。我认为激励机制应该建立在企业三年到五年的平均效益的基础上，而不是短期效益，鼓励主管们高瞻远瞩，为企业的长远利益着想。”
现在的企业文化就是这样，任何一个公司想改变薪酬机制也改不了呀 —— 谁愿意选择低于行业平均水平的主管？难道政府应该介入限定高管薪酬吗？共和党总统候选人麦凯恩 主张公司主管的薪水不应高于政府最高官员的薪水，即美国总统的年薪40万美元。
库珀反对政府对此做任何硬性规定，但提出三点建议，改革高管薪酬：第一，所有上市公司主管的薪水减少一半，是全行业，全市场的变化，这样就把平均薪水的参照值减少了一半，而且公司之间没有攀比效应。 第二，做这件事的领头人应该是各行业的龙头企业，例如，投资银行中的高盛，摩根士丹利等，这样就有示范效应。这就像哈佛大学带头全免家庭年收入6万美元以下的学生的学费一样，其他大学都如法炮制。 第三，美国证券交易委员会（SEC）要放出风：准备从高管薪酬入手整顿企业内部管理机制，倡导良好的企业道德风范和行为，并设立具体条文。这就会使美国企业协会（The Business Round Table）紧张起来，龙头企业就有可能带头效法这些条文。
这次危机的广度和深度使一些业界人士置疑充满贪婪、腐败的“华尔街模型”，资本市场，甚至市场经济。但库珀仍然相信亚当·斯密的“动物本能”（animal spirit）和“看不见的手”的理论。“市场经济是让这些本能发挥出来的最好机制，即使这意味着危机时有发生，甚至不可避免。市场经济与其他形式的经济模式相比，总体来说仍然利大于弊。”■
七十五 美国医疗体制现状
入秋以来，国会山辩论的主要议题之一是医疗体制改革。美国医疗体制中的问题非常棘手，也非常紧迫。棘手是因为很难平衡多方面的利益，似乎无论怎么改，都会有人抱怨。紧迫是因为医疗费用在无节制地增长，其中政府承担的部分（Medicare和Medicaid）在迅速侵蚀大量财政收入。奥巴马总统在9月9日晚黄金时间对国会山所有议员就医疗改革发表公开讲演。他把医疗问题定义为美国赤字问题（Our health care problem is our deficit problem）。他说，如果我们让医疗费用一如既往地发展下去，政府在这方面的费用很快就会比在所有其他方面花销的总和还要多。
美国政府承担两类人的医疗费用：Medicare承担65岁以上老人的费用；Medicaid承担低收入人群的费用。这两个国家医疗项目在1966年是政府总花销的1％，现在是20％，而且迅速上涨，挤压政府在其他方面的预算。从2000年到2008年，美国经济增长了4。4万亿美元，其中四分之一都花在了医疗方面。国会预算办公室（Congressional Budget Office）预计医疗方面的花销会从现在GDP的16％上涨到2035年GDP的30％。
Medicare 和Medicaid覆盖面以外的人群一般是通过雇主提供的集体医疗保险（employer provided group health care plan）保障医疗需求。这些保险是私营保险（private health care plans）；Medicare和Medicaid是国家对老人和穷人提供的公费医疗。它们各占所有医疗费用的一半。
目前，雇主把在医疗保险方面的花销和其他花销一样，从营业额中减去，然后计算利润，再根据这个利润缴税。也就是说，雇主给员工买的医疗保险是tax deductable。而员工个人也不需要为收入（salary and wage）以外的医疗保险和其他福利缴税。国家为了鼓励人们有医疗保险损失了这部分税收。这样的税制鼓励雇主少付工资，多提供福利。所以雇主提供的集体医疗保险一般来说太过宽松（too generous），个人每次看病的挂号费（co…payment，病人自己负担的部分）太低。
多数经济学家认为这个1954年通过的法案应该被取缔，对雇主提供的医疗保险征税。 但有组织的工会反对这个建议，担心这样做会损害美国中产阶层的利益。而白宫曾经保证过，不会从中产阶层提高税收。反对工会的人指责，工会就是利用税收法律的缺欠，与雇主要求非常宽松的医疗保险计划，然后向员工证明自己存在的价值；他们有意忽略“羊毛出在羊身上”的道理：从公司的角度说，员工成本是工资加福利，一方面多了，另一方面就会少。
虽然美国GDP的16％都花在医疗方面，但效果却不好，还有15％以上的人没有医疗保险（大约4000万）。去年9月金融危机以来的12个月中，没有医疗保险的人数又增加了600万。最新数据（9月9日）表明，现在的贫困率（poverty rate）是上世纪90年代初以来最高的。相比之下，法国在医疗方面的花销是GDP的11％，而所有法国人都有医疗保险。 而且，美国医疗服务质量差，治疗效果不均，价格更是满天飞，几乎没有客观标准。人口老龄化只会使问题更加严重。
没有医疗保险的美国人是既不符合Medicare和Medicaid的标准，也没有雇主提供的医疗保险的那些人。他们或者失业，或者是个体户（self…employed），或者是小公司的雇员。小公司往往没有能力提供医疗保险，他们的员工惟一的选择就是买个人医疗保险（individual health plan）。而这样的私人保险因为逆向选择（adverse selection）因而价格昂贵（个人医疗保险的价格是集体保险价格的3倍以上），他们无法承受，于是成了医疗体制外的游民。
美国医疗费用连年攀升的另一个原因，是国会为了保护病人利益制定的法律（medical malpractice laws）。病人有权利根据这些法律为医疗事故起诉医生（医院），如果胜诉，医生（医院）要负法律责任。医生为了避免这些责任一方面购买保险（medical malpractice insurance），一方面要求病人做过多的检查，测试，采取保守治疗（defensive medicine）。从他们的角度说，所有的成本反正都是由病人的保险公司承担，于是保险公司不得不提高入保险的价格（insurance premium）。即使是雇主提供的集体医疗保险计划，一家四口人每年的身体保险也要在1。3万美元以上，个人保险价格就更高了，那些小公司和失业人员根本无法承受。
在如何降低私营医疗保险价格（insurance premium）的讨论中，保险市场是否是一个充分竞争的市场是其中一个焦点。在美国34个州里（共50个州）， 有75％的保险市场被控制在五个或更少的保险公司手中。在亚拉巴马州（Alabama），一个保险公司控制了将近90％的市场分额。一种增加竞争的办法是允许保险公司跨州营业（interstate petition），另一种办法是国家创建公立的保险机构，与私营保险公司竞争以降低产品价格，提高服务质量。共和党人士一般倾向前一种方案，民主党人士大多倾向后一种方案。
美国医疗体制改革的核心问题在于如何一方面控制医疗成本，一方面扩大医疗保险的覆盖面，而且还要给医务人员动力，提高服务质量和治疗效果，不能扼杀研发人员创新的积极性。如何把这些看起来相互矛盾的目标协调统一起来，就是这次体制改革的挑战。■
七十六 奥巴马政府的医改思路
奥巴马在9月9日讲演中明确指出极左派的想法，极右派的想法和他自己的主张的区别。极左派希望国家主导医疗，效仿加拿大样本，给每个人都上保险，承担绝大部分费用（single payer），严格限制私营医疗保险。极右派希望取消雇主集体医疗保险制度（group health plans），取消他们在税律上的特权（tax deductible），扯平集体保险价格和个人保险价格的区别，让医疗和其他物品和服务一样受市场竞争的制约，减少甚至取消人为的市场扭曲。奥巴马说，双方的立场都有道理，但是都会对现有的体制造成严重的冲击。他主张利用现有体制，“取其精华，去其糟粕”，保留其优势，弥补其缺欠。
他希望把没有保险的美国人纳入医疗体系。他相信，美国这样的发达国家不应该让那些没有医疗保险的中产阶级（middle class Americans）因为医疗费用而倾家荡产，我们不应该眼看着那些已有疾病的患者（pre…existing conditions）被私营医疗保险公司排除在外，也不应该允许那些保险公司在接到病人的账单后找各种理由拒绝付帐。
他曾经主张创建国有医疗保险机构与私营医疗保险公司竞争，降低保险价格，吸纳上千万没有医疗保险的人。但共和党议员强烈反对，认为这些举措是政府完全掌管（take over）医疗体系的第一步，与他们倡导的高效运营的私有经济背道而驰。
所以奥巴马在讲演中变换了表述方式。他说，要用四年的时间创建一个新的医疗保险市场（a new insurance exchange），为小公司和个人提供非常有竞争力的保险价格；如果他们还付不起这样的价格，政府会通过减税的办法（tax credit）鼓励他们上保险。在这个新的医疗保险市场，为了让私营保险公司更加“诚实”（honest），政府会设立一个非营利性医疗保险机构（non…for…profit public insurance option），供没有医疗保险的人选择。
为了争取共和党派议员的支持，奥巴马有意起用重要共和党人。对那些已有疾病（pre…existing conditions）、私营保险公司不愿意接受的人，奥巴马采取前共和党总统候选人麦肯恩（John McCain）的建议，由政府提供低价格的保险（low…cost coverage）。为了减少故意讹诈医院（医生）的诉讼案件（frivolous medical lawsuits），奥巴马命令卫生部部长（Secretary of Health and Human Services）采取小布什时期的想法，对那些在这方面努力试点的州政府提供资金支持（grants）。例如，一些州政府鼓励医院及早承认医疗过失、赔礼道歉。一些州政府特意提高病人（病人家属）控告医生的门槛（要求第三方医疗鉴定等等）。
奥巴马政府预计这次医改在今后十年中的成本是9000亿美元。钱从哪儿来？奥巴马在讲演中保证，他不会在任何增加财政赤字的医改方案上签字。他要求“羊毛出在羊身上”，用医疗改革中节省出来的钱偿付改革的费用。少花钱，甚至不花钱，还要多办事，谈何容易！
很多改革方案都需要眼下增加投入，以后才可能见到好处。而且这仅仅是一种可能，能否实现还要根据落实情况。一种省钱的办法是剔除Medicare（承担65岁以上老人的医疗费用）花销中的大量浪费，通过提高医疗系统的信息设备和流程�
