郑钦安医书阐释-第77部分
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八、三阳合病178，脉浮大，〔上〕关上179，但欲眠睡，目合则汗。原文268
郑论按三阳同病，阳邪盛已。关上浮大，胃邪炽也，欲眠睡者，热甚神昏也；闭目汗出，内热之验也。虽然，不可不详辨之，其中实实虚虚，千变万化，实难窥测。有名为三阳，却非三阳，此则专为三阳说法，若系由内出外之热，有似此三阳者，余亦详而验之，但其人舌无苔而润，口不渴者，余即不按三阳法治之，专主回阳，屡试屡效。
【阐释】三阳病均属热证，三阳合病则邪热尤盛，因高热而神昏欲眠睡，不恶寒而恶热也，与寒中少阴，但欲寐者，其人恶寒，脉必沉而微细者显然不同；目合则汗，是由于阳热太甚，则阴不内守。郑氏说：“若系由内出外之热，有似此三阳者．余亦详而验之，但其人舌无苔而润，口不渴者，余即不按三阳法治之，专主回阳”．此郑氏示人辨证宜细心求之，虽未列出治疗方剂，总不出四逆、白通之类大剂回阳。
九、三阳合病，腹满身重，难以转侧，口不仁180，面垢181，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则（频）〔额〕上生汗，手足逆冷，若自汗〔出〕者，白虎汤主之。原文219
郑论按三阳合病，必有三阳实据可凭，此则所现，纯阴居十八，仅有腹满谵语似阳明，余故细辨之者，何也？阳主身轻，阴主沉重，阳主开而阴主阖；口之不仁，阴也；身重难以转侧，阴也；面垢、遗尿，肾气不纳，阴也。果系三阳表邪，汗之则解，何至腹满谵语；果系三阳里实，下之则解，何至（颇）〔额〕汗出，而手足逆冷？学者务于未汗下时，详其舌之润与不润，舌之燥与不燥，口气之粗与不粗，口之渴与不渴，饮之喜冷喜热，二便之利与不利，而三阳合病之真假自得矣。原文所论之病象，大有可疑，故详辨之。
【阐释】郑氏之详辨阴证、阳证，可为后学准绳，笔者从之无赘言也。
伤寒并病计四法（据舒本校补）
一、二阳并病182，太阳初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明，续自微汗出，不恶寒。若太阳病证不罢者，不可下，下之为逆，如此可小发汗。设面色缘缘正赤者183，阳气（拂）〔怫〕郁在表184，当解之熏之。若〔发〕汗（出）不彻，不足言阳气（拂）〔怫〕郁不得越185，当汗不汗，其人（烦燥）〔躁烦〕，不知痛外，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短气但坐，以汗出（而）不彻（之）故也，更发汗则愈。何以知汗出不彻，以脉涩故知也。原文48
郑矛论按太阳初病，渐至不恶寒独有热象，方为转属阳明，若已得汗而解，无发热，不得为转属阳明。即转属阳明，而太阳证未罢，胃未实，即不得妄下，下之则逆，可以小发汗者，是指太阳证未罢，里邪未实时也。若面色赤者，是内热怫郁之征，亦在可表可熏之例。若汗出不彻，虽面赤即不得谓之怫郁不得越。至于当汗不汗，烦（燥）〔躁〕者，热攻于内，而内不安也，乍腹乍四肢，总以汗未出透，里气不畅也。然则何以知其汗出不彻乎？以脉涩知之。余常谓涩为血少，以此涩脉而定为汗出不彻，未免牵强，夫汗之彻与不彻，实系乎正气之旺与不旺，正气旺则邪必尽出无遗，何致有不彻之患哉？
【阐释】发汗不彻，为太阳与阳明并病的主要原因。虽为并病，但表证仍然存在的时候，仍当用发汗的方法，而不能使用下法。原文所举诸种证状，皆汗出不彻之故。何以知其汗出不彻，原文云：以脉涩知之。郑氏谓：“涩为血少，此以涩脉而定为汗出不彻，未免牵强．夫汗之彻与不彻·，实系乎正气之旺与不旺，正气旺则邪必尽出无遗”。涩脉，《内经》谓参伍不调为涩，指下触觉脉搏的波动涩滞不流利，为血行障碍的脉象，汗闭或汗出不彻，虽可能见到这种脉象，究不常见，更不可能根据脉搏的涩滞，而预知其汗不彻的情况。郑氏之论，亦有足取。
二、二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足絷絷汗出，大便艰而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。原文22。
郑论按此条指太阳传至阳明，而寒邪已化为热，所见潮热、谵语、大便艰、汗出，全是阳明，故称太阳证罢，下之可愈，便是用药的法窍处也。
【阐释】本太阳病并于阳明，名曰并病。前条太阳证未罢，故不可下，今则表邪已解，所现全为里实证，可用大承气汤下之以清里热，此郑氏谓“下之可愈”也。
三、太阳与少阳并病，头顶强痛或眩冒，时如结胸，心下痞鞭者，当刺大椎第一间186、肺俞187、肝俞188，慎不可发汗，发汗则谵语，脉弦，五日谵语不止，当刺期门（穴）189。原文142
郑论按太少合病，如何只有太阳经证，而无少阳经证，似不可以言并病。若谓眩冒本属少阳，加结胸，心下鞭，仍属太阳，何也？太阳之气，由下而上至胸腹，今结胸心下痞，多系寒水上逆而成，理应按法施治，又何必以针刺，而伤无病之经哉？
【阐，释】太阳与少阳并病，就是太阳之邪传并少阳，而太阳之邪未罢，既有头痛项强的太阳证，又见到头眩昏冒胸胁痞满的少阳证，由于邪已渐入，所以又有时如结胸的现象。汗、下治法皆非所宜，原文采取针法治之。郑氏曰：“理应按法施治，又何必以针刺，而伤无病之经哉？”然则如何按法施治？邪入少阳而太阳证未罢，可用柴胡桂枝汤治之。桂枝汤以解太阳之邪，柴胡汤以和解少阳，则眩冒可除。若误汗则热邪人于肝经而谵语，当如太阳下篇16、17条例，刺期门以泄肝邪，肝之邪热去，谵语自止。
四、太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下鞭，下利不止，水浆不下，其人心烦。原文150
郑论按此条大约当解表而不解表，误下之，则邪正相搏，结下心下而成痞鞭，以致上之水浆不入，下之利不止，其人心烦，实危亡之首，可不（谨）〔慎〕软？
【阐释】此为太阳少阳并病，本不当下而反下之，三焦气阻，水道不行，与水相结而成结胸，因而心下鞭。正虚于下则下利不止，邪逆于上则水浆不下，气结于中则心烦，此乃误下而成结胸之危候。郑氏曰：“实危亡之道”。然则坐以待毙耶？笔者认为应大剂回阳收纳，待正气充实，继用陷胸汤攻之，侯邪去而以温补调之，斯为得矣．
伤寒坏病计二法（据舒本校补）
一、太阳病三日，已发汗，若吐、若下、．若温针190，仍不解者，此为坏病191。桂枝不中与〔之〕也192。（现）〔观〕其脉证，知犯何逆，随证治之。原文16前段
郑 论 按太阳证，既经汗、吐、下、温针，治皆不愈，总其未得病之源委而误用之也，仍究察其何逆，而随机治之，然亦不得为之真坏证也。
【阐释】太阳证，既经汗、吐、下、温针的治疗，病仍未解，原因是治法不当，使病情变化，成了坏病。郑氏曰：“仍究察何逆，而随机治之”。假如发汗、温针亡阳，则有脉微身寒之变，宜桂枝加附子汤。吐伤中气，气逆脉促者，宜生姜半夏汤。下之而寒水下陷，利遂不止，脉濡滑者，宜四逆理中辈。此即原文随证治之之义矣。
二、〔本〕太阳病不解，转入少阳者，胁下鞭满，干呕不能食，往来寒热，尚未吐、下，脉沉紧者，与小柴胡汤。若已吐、下、发汗、温针，谵语，柴胡证罢，此为坏病，知犯何逆，以法治之。原文266、267
郑 论 按太阳之邪不解，应当传入阳明，何得越位而转入少阳也？然太阳寒水之气，亦许结于胁下鞭满，如此而言。亦可谓转属少阳也。迨至干呕不欲食，往来寒热，少阳之本证具也，未经吐、下，可与小柴胡汤以和解之，若已经汗、吐、下，温针而见谵语，未见柴胡证，似从谵语法治之，亦不得尽目之为坏病也。学者又当于临证时，细细求之可也。
【阐 释】本条前段提出太阳病不解，转入少阳，既具少阳主证，脉虽沉紧与证不符，当舍脉从证，可与小柴胡汤治疗。后段则述及少阳病误治的变证及救误的原则，郑氏曰：“亦不得尽目之为坏病也，当于临证时，细细求之可也”。总之误用汗、吐、下、温针，非病胃燥，即为血热。胃燥之证，轻则小承气，重则调胃承气，最重则为大承气。血热之证。轻则刺期门，重则桃核承气，尤重者抵当汤，随证施治可也。
伤寒痰病计三法（据舒本校补）
一、病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞鞭，气上冲咽喉，不得息者，此为胸有寒也193，当吐之，宜瓜蒂散。（诸亡血家不可与瓜蒂散）原文166
郑 论 按此条头项既不强痛，又无恶寒、恶风情状，何得如桂枝证，此皆不经之论。应当云寸脉微浮，胸中痞鞭，气上冲咽喉，不得息者，胸有寒也，后人即按胸有寒结治之，何等直切，此病亦不在可吐之例，至亡血家更不在吐之例也
【阐 释】本条郑氏持否定意见。笔者认为病如桂枝证，即有发热汗出，但头不痛、项不强，则非表证。寸脉微浮，主病在上，胸中痞鞭，是痰涎壅塞于膈上，阻碍气机，痰随气逆，所以上冲咽喉不得息。这是正气驱邪外出所反应的证状，所以治疗采取因势利导的方法，用瓜蒂散涌吐，此即《经》所谓“在上者因而越之”的治则。汗、吐、下是攻病的三个大法，病在膈上就当使用吐法，吐法取效简捷，能直接将病邪倾吐而出。但在《伤寒论》中，吐法的方证俱备者只此一条。方治后又垂戒云：“诸亡血虚家，不可与瓜蒂散”。教人慎重之意耳。
瓜蒂散方（校补）
瓜蒂一分（熬黄） 赤小豆一分
上二味，各别捣筛，为散已，合治之，取一钱匕，以香豉一合，用热汤七合，煮作稀糜，去渣，取汁和散，温顿服之，不吐者，少少加，得快吐乃止。诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。
【方解及其应用范围】
瓜蒂味极苦，性升而催吐；赤小豆味苦酸，功能利水消肿。两药配合，有酸苦涌泄之功。香豉轻清宣泄，更能加强涌吐之力。本方力猛，过吐恐伤胃气，所以体虚或失血的人应该慎用。后世推广用于膈上痰积、食积、以及卒中痰迷，涎痰雍盛。吐之即愈。
二、病人有寒，复发汗194，胃中冷，必吐蛔。原文89
郑 论 按病人既有寒饮而发其汗，汗则亡阳，胃阳既亡，胃中之冷更甚，必吐蛔者，蛔不安于内也。
【阐 释】里寒之人，虽有表证，仍当先温其里，否则表证虽除，里寒转甚，胃中冷而吐蛔矣。本条未出方治。《金鉴》说；“宜理中汤送服乌梅丸可也”。与病情颇为切合。
三、病人手足厥冷，脉乍紧者，邪结在胸中。心（中）〔下〕满而烦，饥〔而不〕能食者，病在胸中，当须吐之，宜瓜蒂散。原文195355
郑 论 按手足逆冷，胃阳不达于四末也。但逆冷务必究其阴阳，苟阳邪甚而伏者，必有火形足征，阴邪甚而逆者，亦必有阴邪可验；胸满饥能食，属阳甚者，为热壅，胸满而不能食，属阴者，为寒结。或清、或温、或吐，自有一定之法也，岂得专一吐言哉！
【阐 释】本条为痰饮食积，壅塞胸中而厥逆的治法。病人手足厥冷，阳气不达于四末，然阳气何以不达，则不可不辨。阳邪甚而伏者宜清，阴邪甚而逆者宜温。胸满饥能食为热壅，则可吐之；胸满饥不能食属阴为寒结，则当温也。故郑氏说：“或温、或清、或吐，自有一定之法也，岂得专一吐言哉”！
伤寒恒论卷八
太阴＇全＇卫篇计九法（据舒本校补）
一、太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛，若下之，必胸下结鞭196。原文273
郑 论 按腹满而吐，有因饮食停滞而吐者，有因邪热结聚上壅而吐者，有因寒邪闭结上逆而吐者，不可不辨。但邪之所聚，上逆则为吐，下迫则为泻，故有腹痛之征。理应相机施治，若误下之则正气大伤，必有结鞭之患，不可不慎也。
【阐 释】此条为太阴病的提纲。太阴与阳明同主肠胃疾患，但两者的性质不同，阳明为里实热证，而太阴为里虚寒证。前者腹满为肠胃中有宿食燥屎，按之鞭满而痛，故大便利而满亦去。后者腹满为肠胃外郁寒湿，按之柔软不痛，故下利而满仍不除。郑氏谓：“腹满而吐，有因饮食停滞而吐者，有因邪热结聚上壅而吐者，有因寒邪闭结上逆而吐者”。笔者对上述三种腹满而吐，分别以温中行气降逆之理中汤加半夏治之；苦寒降逆之大、小承气汤治之；扶阳散寒降逆之吴萸四逆汤治之，均获得满意效果。
二、太阴中风，四肢烦疼197，阳微阴涩而长者198，为欲愈。原文274
郑 论 按太阴为脾脏，既称中风，夫中者，如矢之中人，既中脾脏，系属绝证，何竟四肢烦疼，应是太阴受风，庶与病合。而曰四肢烦疼是风邪不胜之意。阳微、言风邪之轻，阴涩而长，言脾气之旺，故称曰欲愈，如此处论，庶合经旨。
【阐 释】郑氏驳“中”字为不当。“中”字应作感受风邪解。太阴属脾，脾主四肢，太阴经受风邪，所以四肢烦疼。风脉本浮，今而微，知风邪当去；涩是阴脉，长是阳脉，阴脉中而有阳脉，为正气复来之征，正气复就有力驱邪外出，故为欲愈。
三、太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。原文276
郑 论 按既称太阴病，应是理中汤法也。虽见脉浮，并未见太阳恶风畏寒，不得以桂枝汤发汗，即太阴兼太阳合病，亦无非理中汤内加桂枝耳。今每见脉浮，属饮食停滞者多，亦不可不察，学者宜知。
【阐 释】自此以下凡六节，言太阴病有表、里、寒、热、虚、实之不同也。郑氏谓：“既称太阴病，应是理中汤法也。……即太阴兼太阳合病，亦无非理中汤内加桂枝耳”。示人不能以脉定病，而必须脉证合参。若果系太阴病，当是“太阴病中风”，四肢烦疼而脉浮者，并有头疼发热等表证，无腹满而呕，食不下、自利诸症，然后可用桂枝汤。
四、自利�
