赵绍琴+温病浅谈-第11部分

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必见谵语神昏。用通下法，可去腑之实邪。三焦囡之通畅．邪去
则正复，正复则诸证悉腺。食滞糟粕阻于肠问，可用导滞法，如
保和丸之类。若确是肠问燥结，可考虑用调胃承气汤、小承气汤、
大承气汤等。
　　　　七、清营养阴法
本法具有清泄营中之热，又能增液育阴以制其火。适用于热
邪入菅，营阴耗伤之症。但须究其原因，是否治疗失误，气分之
邪热未罢，或痰食积滞不清，邪无去路，逼入于里所致。在治疗
时，尚须正确掌握“^营犹可透热转气”之法。如在营的同时，
酌情加入鞋清遗l礁之品，以展气机，使已入营之热，遗出气分晰
解，就是“透热转气”。
　　　　若气分之邪未罢，营中之热又起，可用气营两请方法。气营
两清，是清气泄热与清营养朋合用之法。在气分证未罢，热邪又
传入营分时，症见高热、烦渴，皮肤斑点隐隐，舌形瘦而质鲜，
苔黄操，脉细数，此为气分之热又入营分，气营两燔之证，当用
气营两清冉法，如加减玉女煎之类。
　　　　著纯属热邪入营，营热阴伤，但尚未动血者，身热夜甚，心
烦不寐，斑点隐隐，舌瘦质红，脉细而数，可用清营扬。使用清
营｝圭时，亦须注意以下几点：①清营药物，多为滋腻，滋腻必恋
邪。邪在气分，挟有湿邪者必不可用。②邪虽八营，而未动血者，
用清营养阴之中，必加入宣畅气机之品，透泄营_热。③若已动血，
直须凉血散血，但仍须顾及透热转气，以利气机畅通而达痊愈。
A、开闭通窍法
　　　　本法是治疗温病神志昏迷的方法，具有开闭通窍，苏醒神志
的作用。温邪导致神昏，病情比较复杂，有气分、营分与血分，
以及痰浊蒙闭等。如气分热盛，m明腑实，郁热上蒸日I起神昏，
必额腑气通，积热除，才能神明得安。若湿热痰浊，蒙蔽清窍，
又须清化湿浊痰热，宣窍开闭，方如菖蒲郁金汤。若属温邪灼液
成痰，蒙蔽心窍，神明郁闭，热邪无以外达，郁热扰心，神昏谵
语，或昏愦不语，阳气不能达于四肢，而见肢厥，舌缸绛干裂，
脉沉细弦滑，唇月；心烦，攘涎粘稠，必须用清心开窍方法。常用
方剂为牛黄丸、至宝丹或紫雪丹等。遗是以热都为主，与前者湿
郁之象，有所不同。　　　　，
　　　　温病开窍法，不要仅以上药为主，还必须分清卫、气、营．
血及痰浊、湿郁、积张等不同病情，根据正邪盛衰情况，辨别证
侯，推敲用药。
九、凉血敝l瘀法
　　　　奉法是温j弗已人血分的治疗方法。叶天士说：“入血就恐耗血
动血，直须凉血散血”，若单纯凉血，气机会被遏抑，所以要注意
“散血”，就是活血桂瘀及疏调气机。否则只是凉遢静止，血因寒则
凝涩不流，难以达到治＇舡的目的。凉血的同时，要活血散血。
　　　　这种病情是温病的最后阶段，病邪从卫分经气营又深入到血
分，阴伤正衰是主要的，虽然邪气未罢，但必须以养阴分之不足
和活血散血为基础，达到精热解毒的目的。凉血养阴，散血中之
瘀滞，以清解血分之热毒。方中必须以成寒、甘寒为基础，养睁
增液并加活血柱痰之品，凉解血分熟毒。邪热深入血分，迫血妄
行，见吐血，姆血、便血、溲血、斑疹或舌紫暗等，方用犀角地
黄汤，清瘟喊毒饮之类。使用凉血法应注意：①未动血者，不可
过早使用凉血法。②温邪虽入血分，也应当考虑透热转气之理。
@病久体弱，脒药物治疗之外，饮食宜忌也应善舢调理。
十、凉肝熄风法
　　　　本法是平熄肝风，滋阴潜阳，镇惊制止痉抽的一种方法，治
疗温热之郛，逆传心包，内陷足厥明经，热极生风。症见角弓反
张、筋脉拘急等，治之用凉肝熄风，如羚羊钧藤扬。在温病后期．
灼伤真阴，血不涵木，肝失濡养，虚风内动，脉多虚细而弦，用
育阴潜用，方如三甲复脉汤、大定风珠、小定风珠之类。
　　　　用熄风方法应洼意：①宴风以祛邪为主，耐童风以扶正为主。
但在体弱阴分不足之时，也见虚热妁阴，脉弦有力，此时当以养
阴为主，兼顾有余之热，俟热减以后，再纯用滋养。②小儿温病
有时固高烧引起一时性抽搐，切勿惊慌，仍宜清热透邸，热略降
则抽自止，可以酌情少予凉开水饮之，以定其暂时抽搐。
　　　　十一、调节阴阳、增液复脉法
　　　　本法是滋阴养液，调节明阳，使其相对平衡的方法。温邪九
羁，阴液消耗过重，在卫分时，当以滋阴疏解；在气分时，热盛
　　　　一75—
耗阴过度，津拈膀燥，糟粕内站。大便干绪不下，可用增水行舟
方法，如增液承气两之类。若温邪日久，下焦真阴不足，可用填
补真阴，激补肝肾方法，如加减复脉汤或三甲复脉两．大小定风
珠等。在血分时仍先用透热转营再以遘热转气或甩滋阴熄风、活
血栳瘀及凉血散血方法。
十=、回阳固脱法
　　　　回阳固脱法用于各种疾病中的后期，阴虚及阳或阳虚及阴，
阴阳互不能固而产生虚脱时。温病的后期，阴虚及阳，气虚不能固
表，’致气阴俱虚，阴阳脱离，危在旦步时，应用回阳固脱法。因汗
下太过，阴液骤损，真气番亡，阴阳离绝，可急用人参、附予，
龙骨，牡蛎，以固脱护正，挽救于万一。
第五章四时温病
　　　　一、风　　　　温
　　　　（一）见温的传变情况
　　　　叶天士说川温邪上受，首先犯肺”，吴鞠通说：“凡病温者，始
于上焦在手太阴”，均指出了温邪首先犯肺这一特点。温乃火邪，
性主炎上，故风温之邪，上先受之。肺为华盖，其位最高，与鼻
相通，故风韫初起往往并见肺失宣降的瘸变，称为卫分温病。
　　　　肺卫之邪。不得外解，渐入气分，自上而下，由肺，腾膈、。
胃传至大肠，称为顺传。肺卫之邪，骤然内陷，深入营分，闭阻
心窍，发生神昏谵语之症，称为逆传心包。所以造成逆传，原因
与感邪的轻重和正气的强弱有关。感邪氟重，正气愈虚，尤其是
心阴心气不足，或素有疲浊内蕴者，最易造成温邪逆传。叶天士
说“平素心虚有痰，外热一陷，里培就闭”，即指此而言。
　　　　（二）风温的辨治
　　　　风温的辨治，首先要划分其不同的传变阶段。初起全是卫分
阶段，继之根据其顺传和逆传的不同途径，可至气分或营分，很
热陷心包，炼液为痰，痰热阻闭心窍而致神昏谵语者，以安宫牛
黄丸等请心豁痰开窍。
　　　　风温后期，邪热渐退，肺胃阴伤者，常有低热干咳，口渴舌
燥，干呕纳善等症，不可再以苦寒清之，以免化垛伤阴，而宜以
甘寒生漳荐液之品，滋养肺胃。肺阴复剧气降而咳止，胃阴复则
气降而得食，阴复而制亢阳，则低热白退。此善后之法，不可
不知。
　　　　风温卫气营血的见证厦治疗：
　　　　1．风温初起必见卫分证，是风熟邪气从口鼻而八，影响肺卫
功能，在卫分时症见发热，徽恶风寒．头徽痛，无汗或少汗，口
微渴，舌边尖豇，苔薄白路干＋脉象浮数，咳嗽，咽红肿痛荨。
须j蔓《内经*“风津于内，治以辛凉”之旨，采用辛凉清解之法，
一般选用吴鞠通的银翘散。　　　　，
　　　　银翘做方；琏翘30克、银花30克、苦桔梗18克、薄荷18克、
竹叶12克、生甘草15克、芥穗12克、菠豆豉15克、牛蒡子18克。
上药共杵为散，每服18克，鲜芦根煎扬服。病重者，四小时‘服，
日三次，夜一次。轻者可六小时一次，日二次，夜一次。病不解
者，再如前法服。
　　　　本方以银花、连翘轻清选上，清热解毒，薄荷、豆豉、荆芥
辛宣肺卫，遣郁热而外出，桔梗、甘草苦甘以泄热，牛蒡子开肺
气而止咳I鲜芦根甘寒生萍清热而利嚷。此辛温、辛凉、苦寒、
甘寒相配，共奏辛凉宣解肺卫之功。俾肺气宣，郁热解，卫气通，
三焦调畅，津液壳和，自然汗出热退，故不称发汗法。
　　　　风温犯肺，肺气宣降失常，临床以肺部症状为主。见咳嗽较
甚，身不甚热，口微渴。卫气郁闭和发热的程度均较银翘散证为
轻，且侧重于肺，故不宜再用辛琼平剂银翘散，可用辛凉轻剂桑
蒲恢，以宣肺止咳。
　　　　桑菊戗方：杏仁6克．连疆4．5克、薄荷（后下）2克，桑叶
7克，菊花3克，苦枯6克，甘草2克，苇根6克。水=杯，蠢
取一杯，日二服。
　　　　本方以桑叶、菊花，薄荷辛凉轻蒲，疏散风热·苦梗、生草'_I
杏仁苦甘泄热，宣肃止咳化痰；连翘、芦根清热解毒，生津止渴。
诸药配伍，使肺气宣、卫气通，则咳止热退，其症自愈。
　　　　2．风温热八气分，病位广泛，町涉及肺，胸膈、胃、大肠
等脏腑，而且病情复杂多变，故证情最多，现择要述之。
　　　　热扰于胃。胃中浊气上逆则欲吐，然因胸膈气阻，故欲吐而
不得吐。胸闷不舒热郁于内。治之宜抓住郁和热这两个关键环节，
不可单清其热，也不宜仅宣其郁。著单以苦寒直折其熟，必然寒
凝气机？使邪无出路，加重热郁。若仅投宣郁之品而不清里熟，
恐热不能解呵风热增重，故必须清直兼顾，选用栀于鼓汤加碱。
　　　　栀于豉汤为张种景所刨，乃治胸膈郁热之祖方。方中用药虽
但两昧，配伍巧妙，切中病机。栀子味苦寒而性宦用，故清胸膈
之热且除烦，又能通利三焦，是宣中有清，苦泄折热而叉宣畅郁
结｝香豆豉辛苦微寒，宣展气机而开郁，透邪外出而不伤阴，有
火郁发之之能：两药相须为用，宣降相因，清遗并举，功效称奇。
但在使用奉方时，要注意药物的用量比例和煎服法。一般说，固
以郁为主，其热不甚，寒凉药物易阻气机，故方中栀子用量要少，
豆豉用量可害一些。若以热为主则反之。昊鞠通应用本方，以栀
子五枚和豆豉18克相配，即是范例。在煎法上，宜先壶栀子，后
纳香豉，意在取香豉轻清宣透气机，而畅胸脯，开选气部。服药
后，若气机宣通，正气涌邪外出有时可见呕吐，这说明气机已恸，
可止后服。但必须注意，呕吐非必见之象，只要胸膈舒畅，热堪
烦除，即可停服。
　　　　栀子豉汤主要解决郁烦之症，若卫分之邪未净者，还须配台
薄荷、牛蒡子等宣解肺卫，或再加入银花、连翘、桑叶等，以增
清透邪热之功。若呕吐较甚者，可加竹茹以降逆止呕。若腑气不
通，酌情加道腑泄热之品，俟膪气一通姗有利于胸腩气机宣恸。
　　　　都热化火伤津，热曲胸膈，牡热烦躁，心热如焚，唇焦唱惧，
口渴引饮，甚则咽红肿痛，口舌生疮，舌红赤，苔黄燥糙老且千，
脉滑数有力，治当上清下泄，凉解膊热，用凉膈散加减。
　　　　凉腈散：大黄、芒硝、甘草、山栀．薄荷、黄芩、连翘。
　　　　本方以连粗、薄荷、竹叶、山栀、黄芩请透上焦，羁火解毒；
大黄、芒硝咸苦欺坚，通腑泄热，导邪下行；甘草、白蜜甘寒润
燥，缓硝黄之峻烈，调和诸药，使热祛而正气不伤。目前临床使
用多改为汤剂，用量视患者年龄、体质及病情而增减。尤其是方
中之大黄、芒硝，用量要小，以大便得通，脯热已减即可。亲热
未清时，可加银花、板蓝报等清热解毒之品，余热仍末清时酌情
增减，以适为度。
　　　　若因肺热日久，炼液成痰，痰热阻肺，肺气不降，肺热不艇
必然下灼大肠，肠爆津伤，糟粕内停，阻塞腑气，以致肠腑热结，
腑气不通，肺热难除。症见喘促不宁，痰涎壅盛，潮热便秘，甚
则腹满硬痛，肝l明腑实，其舌红且千，苷见黄腻或黄滑厚垢，脉
数实有力，右寸为甚。治当宣肺气清化痰浊，攻热结以通腑气，
选用宦白承气汤加减。
　　　　宣白承气汤方：生石膏、生大黄、杏仁、栝萎皮。
　　　　本方为吴鞠通所刨，属于加减承气之类，方中石膏辛寒八肺，
达热出表，大黄苦寒直达大肠，荡涤热结，通畅腑气，引热下行，
音仁辛微温以利肺气而止咳平喘j栝蒌皮精肺热，升胸中之气以
助化痰。此清、下并举，使肺与大肠之热井除。宣肺通腑，肺肠
同治，故日宣白承气汤。在临床时，常有肺热喘咳较重，而便秘
不通，舌老垢黄而质绎时，必须肺与大肠台治，否则单纯用凉以
定喘止咳，难蛆速愈。
　　　　3．风温邪热入营，热势增剧，起病急骤，捕情凶险，灼伤阴
赦，炼液为痰，痰热阻闭心窍。症见身热灼手，｝中志昏迷，舌蹇
言涩，或时时谵语或昏馈不语，甚则四肢厥逆，舌质红缉少津，
舌黄燥甚删干裂，脉见细滑而敬或细数有力。根据八营情况，先
用“入营犹可遘热转气”方法。若单纯属于痰热蒙蔽，内陷心包，
必先清心豁痰、芳香开窍，透心包邪热外出。可用清官汤送服安
宫牛黄丸或紫雪丹，至宝丹、神犀丹等皆可。
　　　　清官汤方：元参心，莲子心、竹叶卷心、连翘心、犀角尖、
莲心麦冬。
　　’清官汤是吴鞠通所创，清官是清臁中之意，因膻中是心之宫
城，心包为心之外衣，膻中痰热能清则心窍自开。方中以犀角为
　　主清心熟，辟秽解毒，配元参以滋木制火，补心阴之不足并为方
，中之君药；麦冬甘寒生滓，散心中秽浊之气，故以为臣；竹叶、
　　连翘轻清遘邪为佐；莲心甘苦而成，交通心肾，故以为使。诸药
　　皆用心者，取其入心，清秽浊而世心热之意。全方以清心养阴为
　　主，豁痰开窍之力不足，在痰热阻闭，神昏严重时，尚须配台安
　　官牛黄丸等豁痰开窍之品。
…　　　　安宫牛黄丸、紫雪丹，至宝丹、神犀丹均具有清心豁痰开窍
　　醒神之功。安官牛黄丸有清热豁痰之长，紫雪丹兼有凉肝熄风，
～通腑泄热之能。至宝丹则擅于芳香辟秽开窍，对高热神昏，痰热
　　阻闭之时用之；神犀丹功为开窍醒抻，热闭时用之尤效。
　　　　4．入血之初仍当考虐遗热转营转气而解。着属阴亏津竭可
　　用加触复脉法或三甲复脉以定虚风之动。亮活应用活血通络凉血
　　育阴法。
　　　　（三）临床常见病的治疗
　　　　1．温邪上蹙（如上呼吸道感染）温