赵绍琴+温病浅谈-第22部分

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泄火；有谓伤寒误汗而热势增重者，然其处方皆是炭类药物，以
黑能止红故也。俱不效，叉请禧国医生狄伯尔大夫，以新法“电
焊血管”，手术后鼻血虽渐止，而血竟从口中涌出如喷，热势有增
无减。扁家心急加焚，急邀先父往诊，其脉沉弦小数，滑疾不静，
指纹色紫已至命乓，无泪千咳，阵阵腹痛，观舌红绛，尖部起刺，
舌苔黄厚且干而无津，细看口腔上腭有红点显露，参证台脉，遂
日：“此风温蕴热，内迫营血，误服辛温，津液重伤，卫营合邢，
化而为疹，热郁不得宣泄，上迫作咳，血滥于上，发为鼻船，且
胃肠积滞互阻，郁热内闭，火热垒渫，邪无出路。急以升降散卅
其火郁之闭，兼于活血凉营，化滞导热下行，希图营热减，疹外
透，靓自止。方用：蝉衣6克，僵蚕9克，片姜黄6克，鲜茅根
60克，鲜芦根30克，炒牛蒡子2．1克。香犀角粉0．3克（冲）紫
雪丹1．5克（冲）。并嘱其家属日：药后3小时，疹出规止，见
腹中痛，大便下，即刻更方。
　　　　眼药后患儿！葑睡至晚6时全身疹出，身热略减，神志安静，
鼻姆已止，腹中微痛，且夫便次。
　　　　次日=诊，药后身热渐减，疹出甚密，两目路封，精神清囊，
鼻姆未怍，昨夜安睡通宵，此佳象也。今诊两脉滑数，两关仍属
有力，舌苔根黄失红，指纹虽紫已退至气关，咳嗽较前亦轻，仍
以开郁闭、泄营热、急急透疹为务。辛温香燥皆非所宜，并嘱避
风寒、节饮食、防其热盛增惊。处方：催盔9克，蝉衣3克，炒
牛蒡子3克，杏仁6克，片姜黄6克，鲜茅芦根各30克t黄葶6克，
元参12克，川贝母3克，紫雪丹0．9克（分冲）。
　　　　又两日后三谚：疹出已透，身热大减，眠食皆安，脉象中取
“槽数，唇红、苔化，咳轻而大便每日一次。此气机宣畅，营热外
透，再以泄化余热，当以和阴养营，调达气血为治。处方；抄参
9克，川贝母§克，细生地12克，元参12尧，赤芍9克，鲜茅根
30克t焦山植‘》克。
　　　　奉病属于风热温邪蕴郁，卫气不宣，热入昔血，火热上逆，
热迫血行，灼伤血络，故发鼻衄。俗医见衄即用凉血，兼清肺热，
似属无误，但病属卫气分之郁闭，邪热无外达之路，而必然内谴，
此时妄用清营凉血之一派寒凉，则气机愈加闭塞，邪无出路故衄
血不止。又用“电捍血管”，但内热不清，岂能取效。先父从咳嗽
之声，以及舌、上腭所见，认定为疹闭不出，故用疏卫以开其郁
闭，方取杉粟山之升降散，撤外清里，俾邪热外有出路，而疹得
以透，复以犀伟、紫雪辈重剂．磙血清营，泄热定接，以夺其上
遥之炎威。处方灵思巧构，切中病机，故奏效迅捷。
　　　　散血是指活血散瘀，养服以畅血行。热盛动血而致瘀者原因
有二：其一，热邪灼伤血络，热迫血行，离经之血滥于脉外致瘀，
如发斑、蓄血之类，此撩血复阻滞气机，使郁热更甚，从而引起
更大的出血。对此瘀必以活血化瘀之药物散而遥之，药如赤芍、
丹皮、茜草，云南白药等。瘀去又利于热清，故凉血之中加入活
血之品，且有止血作用；其二，血分热邪炽盛，耗伤血中阴液，
使血液浓稠，涩滞行迟，引起血液流变学改变，此即是新的瘀血，
对此磐须用甘寒养阴增液之品，如生地、麦冬，元参、石斛、天
花粉，西洋参等味，H寒襦润，养朗增液，以畅血行。血中津液
得复而不粘稠，则瘀消血畅，可见此为散血的又一含义。另外热
凡血分。在凉血中使用大量寒凉药物，寒凉易使气机凝涩，所谓
寒则涩而不流，温则消而祛之，为了避免一派寒凉，使气机凝涩，
故在凉血之中加入散血之品，有利于凉血药物发挥其作用。热去
瘀散，则动血可止。
　　　　此葫【血散血中应注意保持血分气机宣畅，以利于热清采散阴
复，决不可一派寒凉阴凝，如犀角地黄汤之用丹皮之辛凉，辛以
宣畅血分之气机。在神犀丹中用豆豉之娄皆是。笔者在临床中常
用荆芥炭、地榆、槐米、白头翁、茜草、鬼箭羽等，均是凉血而
不致寒凝．散皿化瘀以畅血行。每收热请瘀去诋复之效。
　　　　温病中见动血，也要注意辨证，并非专用凉血散血即行。曾
治一衄者山西晋南人，时L083年8月。嫡^初为感冒发烧，头痛
胸闷，医用安乃近针剂。不仅热不退，反觑血不止，遂即进西药仍
不效，更医改用犀角地黄汤，以凉血散血，血仍不止，进用“焊
血管法”，鼻血虽止，稍一低头血即从口中喷出．病已二十余日，
欲转省城治疗，怛病^不能活动．动则血执口中喷出。体温∞5℃
以上，神志清楚；舌红苔白腻浮罩略黄，胸闷身倦。脉弦滑而数。
此为温热挟湿，误用寒凉，遏制气机．湿浊不化，湿遏热部，内
逼血分，迫血妄行．当化湿浊以利三焦，宣气机以导热外达。方
用：佩兰叶lO克（后下），荆芥炭10克，防风6克，淡豆豉6克，
苏叶6克，炒山栀6克，茅根30克，芦根30克，焦三仙各10克。
服两剂后劓热退血止，原方增减叉3剂而＇敷。
　　　　本例由舌红苔白腻浮罩略黄，此热尚未入血分，动血的主要
原因是气机闭塞，湿热蕴部，内逼所致，此动血只要气机宣畅则
热滑血安美。
　　　　（十一）舌象是温病论证的根据。风寒外袭皮袭，舌白且润．
表闭阳伤，可用汗法驱邪从襄外出。温乃热邪，从口鼻而入，咽
干舌边尖红，苔白不润，脉以数为主，若温邪在卫，热郁不解，
舌干质缸，是将入气分矣。在气舌形不变，苔渐转黄，或干黄、
羹厚。或腻厚．垢厚或老黄千裂、或黑黄、黑腻、黄厚，或深黄
如果子酱等，舌质必渐红矣。
　　　　注：辨证察舌验齿在温病临床渗断中有重要意义，邪在卫
气之分，属功能性宿变，卫分证为卫外功能的障碍，气分证则为
脏腑功能的病变。凡功能的疾病，多表现在舌苔的变化。而实质
方面的痍病，就在舌质的变化中。卫分苔白，气分则苔黄．营血
分证因属物质损伤，所以舌的变化多舌绛而晦暗。且舌的胖瘦，
苔的相燥，可断定伤州韵情况。在温病阴重伤时，脉必细教，瞢
面干燥无液，齿定干而无泽。在诊断温病时，舌诊是非常重要的。
　　　　温病邪在肺卫，病虽属轻浅，但已伤及肺阴，故舌边尖红苔
白不稠。伤阴重则苔自而干，甚则龟裂无液。温邪韧起虽在肺卫
上
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羼上焦．宜辛凉清解，宣郁清热，徽汗龃而愈。若郁热不解．郁
久而热增，进而伤及胃阴，舌干而质红，即传入气分了。当初八
气分常有卫分之邪未罢，气热复炽，此时舌应黄白蔷相兼。治疗
时当卫气同治，
　　　　气分证病变部位广泛，包括肺、胃、肠、胸隔、肝胆、膀
胱等。其特点是邪宴正气亦盛，正邪粗争，脏腑功能亢裔，其证
为发热不恶寒、舌苔黄，舌面干、糙、老．说明邪入气分，津液受伤，
黄厚是气热而胃肠积滞｝腻厚是湿阻消化欠佳；垢厚乃积滞内停，
当以化痰积，导食滞，通泄腑热。
　　　　舌苔老黄于裂，此憬热与糟粕相结于肠腑或成腑实证，舌质
红起芒刺且干燥少津，垒是朋伤热盛律液过伤之象，宜用苦甘寒
增液折热兼通腑热之法。
　　　　舌苔黑腻黄厚，为温热挟湿内阻，热盛则苔黄，痰湿蕴热故
苔黑腻，厚乃积滞不化，宜清热兼化疲浊积滞。
　　　　踩黄黑如果子酱，即苔黑红牯厚，此沮热兼挟秽浊之气，痍、
湿、积滞、郁热空阻不化，热郁不得，t迭，积遣燕垫亘照至韭，
自然不能化气行水，湿浊内停，断以舌滑润，甚则腻。｛显邦最易
遏伤阳气，湿盛阳气不通，脉濡软而舌胖，似正虚，实湿逞气机，
气不流行，非正虚也。此时必须结合脉、色、舌苔各十方面，当
宣化湿浊，湿化郁开，肺气宣畅．湿邪化则气必通。若仍脉沉迟、
中气不足之证见，再行褂正不迟。　　　　、
　　　　（十四）温热挟湿，诒之棘手．久则温与热台，混成一体，如
油入面。难竟军难分，即成湿温。治之，必须耐心轻宣疏透．分消
走泄，以调气机、畅三焦为务。用药不可过急，忌口切当嘱告，
香则反而布利。
　　　　注；温热挟湿，是指温热年挟持着韫邪为病．温与热韭未结
台成一体。若日久湿阻热郁，逐渐形成湿与热相结合成一体，即
难解难分之势，如油已人面中，即属湿温病。
　　　　温热挟湿，是以热为主，温病初起，挟湿者多兼见，故胸闷、
身重、疰楚乏力，小便不畅，苔觫脉满敬等见证。其治疗应在方
中加以化湿、渗湿之品，使所挟持的湿，从扦或二便解。所咀叶
失士说；“……在表初用辛藏轻刑、……挟攫加芦根精石之流，……
渗攫于热下，不与热相搏，势必孤矣。”湿郛属阴，重浊粘腻，水
之类也。水就下而火炎上，三焦为水液运行之通路，湿邪必沿三
焦水道而下行。温病初期，邪犯肺卫．肺为水之上源，其主一身
之气，肺失宣降，可使三焦水道不畅而小便不利。若湿邢阻滞l于
三焦。小便不利，同样可以使肺之宣降受阻，所以在处方中酌加
渗湿之品，如芦根、精石之粪，使湿从小便而去，三焦通畅，啼
气得以宣解而愈。　　　　、
　　　　温热挟湿，若在上焦胸隔，阻滞气机，多有胸闷的见证，应
在当用方中加芳香宣化理气之品．如藿香、佩兰、部金等，以化
湿郁。若温热夹湿弥漫于肌内，可见一身瘴楚沉重，当加辛微温
佐芳化以宣展气机，方中可加香蒋草、大豆黄卷、芜活、藿苏梗
等，药后酌见擞扦出，湿从汗解而愈。
　　　　又有温热夹湿入气分，气分无形热盛．兼有太阴脾湿．证觅
身重、胸闷、王力、周身癌沉、口干且渴，舌白且腻，糙老而千，
当用白虎加苍术汤。
　　　　湿温病是由于湿邪化热，湿与热台．湿热互相裹结而成，因
之龌温病并非感邪即发，而是湿阻热郁，逐渐湿与热合。
北京四大名医之一饪逢春先生尝谓：“湿热日久，蕴郁不解，湿温
已成”。可见疆老先生也认为：湿温病的形成必然有一个湿阻熟郁
的过程，才能成为湿温病。清末浙江名医金子欠先生在沦述湿温
病时也说过：“时在涅夸所盛之气，名目湿也；湿属有形之质．伤
疑请气，气郁久必化火，放名温也。”太凡湿阻化热，久郁不解，
客邪再至，乃能为漫温也。
　　　　湿温病不同于温热挟湿。乃湿与温合为一体，故发热午后为
重，身热不扬。全是湿邪阻遏之故。什出热不退，扦少且粘，
面垢如油．．也是热迪汗出，非正汗。乃湿热外迫之象。胸阉如痞，
不饥不食，周身痤沉，腹胀呕喀，大便不爽．舌腻。脉濡。明显
看出全是三焦不畅，气机不调，热郁不出之势。与温热挟湿通然
不同，
　　　　肺主一身之气，以肺气开发宣泄。使湿邢布散。古人每谓：“气
化则湿化”，“。t行则湿行”。宜桔梗，古仁、前胡、桃杷叶普开宣
肺气，以行气化浸。辛微温以开肺，辛温通阳化湿，芳香属定呕
之品．为降逆之良药，且能平胃醒脾．蕞为佐使能开脯气、通翱
化湿。药如苏叶、藿香、佩兰、香薷草、大豆黄卷、白芷等。且
肺为永之上源，肺气不开则小便不利。湿乃阴邪．水之类也，必
沿三焦水道而行，所以湿邪易阻滞三焦，而使小便不崎。三焦不
畅酶臻影响肺气之宣降，赦可步用淡渗之味。药如芦根、精石，
冬瓜皮、茯苓皮等。总以宣肺行气化湿为主。故轻疏宣透使湿祛
热请而盘。此时用药最忌寒凉，寒剥凝、凉必避。令能导盈闭塞
气机，甚能成为冰伏，反而不种一
　　　　太阴为湿土之脏，湿邪最易困阻太阴，脾为中焦温土。所以
昊鞠通说：。湿温较诸温病势虽缝而衷重，上焦最少，病势不甚显
张，中焦病艟多，以湿为阴邪（圭太阴）故也，当于中焦求之”。
所以说温温病的治疗重在治中焦。不论早期、中期及晚期，不论
湿重于热，热重干浸爰瀑热井囊皆然。
　　　　湿重于热者，当以辛苦温井用，辛温开湿部、苦温燥湿廓，
^　　　　√
　　辛开苦降，以宣畅中焦，而通利三焦。药如半夏、陈皮、厚朴、
　　草叩、黄连、大腹皮、苏藿梗叶等。湿热并重者，酌情增苦寒清
　　热爆湿之品，如栀子、黄芩、龙胆草等昧，但需观察舌、色、脉、
　　神．小可过寒，恐其凝涩，防其遏制气机…反而不利。如热重于
　　湿时，当彝！；可酌增苫寒泄热之品，但足必须令泄热而不凝湿，切
　　记湿不去则热必不除。
　　　　下焦湿温病，主要是=便失常。应视其湿滞阻千大肠还是滞
　　于膀胱，虽是下焦之病但也需视三焦与肺的功能，不可单独攻泄、
　　利尿。
　　　　总之，不论上焦髭温，中焦湿温还是下焦湿温，其治疗都应
　　注意宣畅三焦气机，三焦通畅，则湿有去路，湿击则热不能独存。
　　所以梆宝诒说：“治湿热两蒜之宿，必先谭利气机．俾气水两畅．
　　朋q湿从水化，热从气化，庶几湿热无所凝结”。
　　　　附，暑温挟湿医案
　　　　李××，男；4岁，1082年6月25日。据述发热已三日，上
　　午体温38．5℃，下午则升至39．z℃，曾用青霉素、小儿退烧片等
　　药，并加服至圣保元丹，热仍不遇，邀为诊治。见时，发热39℃，
　　鞠闷、咽红略胂，不欲饮食，小便色黄，大便如常，舌红尖部起
　　剌，苔白腻浮罩略黄，脉浮满滑数，指纹色紫，已达气关。
　　　　近日天气炎热，阴雨绵绵，热蒸湿浊，礴漫空闻，起居不慎，
　　饮食失节，感时邪致病。证属暑温挟湿，宜用辛凉滑化，少佐芳
　　香降浊方法。处方：佩兰叶6克（后下），苏藿梗各3克，战豆豉6克，
　　炒山栀3克，银花6克，连翘6克，杏仁6克，芦根15壳，焦三
　　仙各6克。六一傲6克