医旅研途-第153部分
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发现自己下肢水肿后，黄女士整个人都不好了，连胃口都更加不好了，最爱吃的酸梅猪手都咽不下去了。
医生这时候才醒悟过来，看来小觑了这个患者了。人家可能并非单纯的肺炎啊，哪有肺炎影响小腿水肿的，这不和逻辑啊。肺炎是肺炎，水肿归水肿，这两码事，不能混为一谈。医生自己犯嘀咕。
问题是，黄女士为什么会有水肿呢？这几天用了些抗生素，难道是药物的缘故？查阅了相关说明书，都没有提及水肿的不良反应啊。如果不是药物导致的，难道是黄女士本身病情导致？
如果考虑病情导致的，那就复杂了，太多太多疾病会引起下肢水肿了。最常见的几个脏器比如心脏、肝脏、肾脏的疾病都会引起水肿，心衰的患者由于心脏射血功能差假如是右心衰竭，那么体循环会有淤血，多余的血液堆积在下肢那么会出现下肢水肿。肝脏是合成很多蛋白的，如果肝功能不好，合成不了那么多蛋白，就会有低蛋白血症，血管中蛋白水平低，就拉不住水分，过多的水分会漏出到组织间隙，这时候也会有下肢水肿。
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如果是肾脏，那就更加复杂了，几乎所有肾脏疾病都会导致水肿，肾小球肾炎、肾病综合征等等会因为尿液丢失过多蛋白质，导致血管内蛋白低了，同理会出现水肿。
此外，还有很多很多疾病会引起水肿。
医生给黄女士稍微一解释，黄女士就听晕了。尤其是听到这些吓人的疾病名称，更加是心慌慌。
你也不用紧张，医生安慰她说。你这么年轻，既往没有心脏病病史，也没有高血压、糖尿病等等，估计不会是心脏的问题导致水肿。医生嘴里这么说，心理却还是警惕，毕竟黄女士有发热、咳嗽，万一是有病毒感染了心肌，病毒性心肌炎是会可能引起心衰的，心衰就会水肿啊。所以还是给查了相关的病毒抗原，还做了心电图、心脏彩超，抽血查了心肌损伤标志物等一些列心脏方面的检查，还好，结果几乎都是正常的。
看来黄女士真的不是心脏的问题引起的水肿。
肝脏呢？我的肝脏有没有问题？黄女士很担心的问。我小时候有过乙肝的，我妈说我当时还呕吐了几天，发烧了几天。
听到黄女士自己这么说，医生也隐隐担心。黄女士小时候可能有急性乙肝，所以会有发热、呕吐等表现，但一般急性乙肝过后都会痊愈而获得抗体了，很少会进展为慢性乙肝了。但一旦真的有慢性乙型肝炎，长期不抗病毒治疗，乙肝就会演变为肝硬化，甚至肝癌，肝硬化、肝癌时患者肝功能可能急转直下，肝脏制造不了足够的蛋白，分分钟会引起下肢水肿的。
但肝硬化、肝功能衰竭导致的水肿不是这样的，不是黄女士这样的，看起来还是面色红润、一般情况还行的。肝硬化出现水肿时，往往会有腹水了，会有消瘦了，但眼前这个黄女士还是非常结实的。医生心理琢磨。为了确切排除肝硬化、肝功能障碍引起的水肿，医生抽血化验了乙肝两对半、肝功能，还做了腹部B超，专门看黄女士的肝胆胰脾，结果都是扑空。黄女士的转氨酶都是正常的，肝脏也没有硬化，但有一点，让医生担心了，黄女士的白蛋白水平很低，只有25gL。
这不正常啊，正常人血中白蛋白一般有35gL以上，黄女士25gL算是比较低的了，这说明什么问题呢？要么是肝脏制造白蛋白少了，要么是白蛋白丢失过多了。
白蛋白会从哪里丢失呢？
肾脏。
肾脏是排尿的，但如果患者的肾脏出了问题，比如说肾脏肾小球有炎症导致通透性增大了，那么白蛋白就会从肾小球漏出去，伴随尿液一起排走了。或者是肾小管坏掉了，不能重吸收了，那么多白蛋白本应该重吸收入血的、现在不能被重吸收了，自然就会掉入尿液中被排走。这些因素都会导致肾脏丢失过多白蛋白。血液中白蛋白浓度一降低，渗透压降低了，水分眼睛都不眨马上就会L，刺，获取肾脏病理组织，才能明确到底
第340章
一个月轻松减了下来，也不知道该哭还是笑，黄女士跟丈夫诉说。
转入上级医院后，所有检查又来了一遍。
黄女士眉头皱了一下，但此时此刻就好像刀架在脖子上，有求于人，医生让做什么就做什么，总不会害自己吧。配合就好。黄女士想开了，抽血吧，老子血多着呢。
这时候黄女士已经贫血了，血红蛋白只有85g/l了，之前她有110g/l的。贫血的原因，一方面考虑跟原发病有关，另一方面，不排除是反复抽血又吃的不好导致。
呼吸科医生从头到尾给黄女士看了一遍，除了双下肢水肿、呼吸稍微急促一点，脸色苍白一些，其余的似乎也没什么了。有咳嗽、咳痰，但多数还是白色粘痰，不像是严重的肺部感染导致的那种黄色粘稠痰。
呼吸科医生又从头捋了一遍黄女士的病情。
发热，水肿，低蛋白、肾损害复查的血常规提示白细胞计数升高，综合看起来还是一个感染的问题，上级医生说。严重的感染控制不佳，是会导致肾功能损伤的，可以认为肾功能损伤是继发于感染的，不一定是首发的肾脏损伤。患者有明确肺炎，我们首先要从肺部着手。
于是复查了胸部ct，还做了纤维支气管镜。
把抗生素提升到亚胺培南/西司他汀（泰能），泰能这个药，药如其名，太能了，真的太能了，其覆盖面广，几乎所有细菌都在它火力范围内，而且火力非常强悍，通常严重的感染、致命的感染都会用到泰能。上级医生对这个药信心满满，相信2天时间就能把感染压制下来。
事实上让他失望了。
这么难受的纤维支气管镜黄女士都坚持下来了，很可惜，这个检查并没有带来很多有用的价值。纤维支气管镜就是把一条手指般粗细的管子（前面有摄像头）从患者鼻腔进入，一路进入咽喉、气管、肺部，摄像头捕捉到的画面会实时呈现在屏幕，医生就能据此判断肺部情况。
纤支镜没发现多大异常。
又一次以失败而告终。
患者呼吸偏急促了，似乎有轻微缺氧，病情总体是加重了，搞不好要上呼吸机。上级医生说，没有过多时间给我们了，来一场全院会诊吧，把感染科、icu、肾内科的医生都喊过来吧，大家集思广益，看看能不能找到真凶。
这一天，几个科室的大佬齐集一堂，商讨对策。肾内科的重点在肾脏，呼吸科的重点在肺部，感染科的重点在发热，icu的则盯着患者的全身脏器功能看大家都说了很多。
感染科主任提议，再到患者床旁，认真查体，看看有没有什么l返回办公室的时候，患者丈夫嘀咕了
感染。了进去，或者经过呼吸道传播给患者，患者就中招了。病毒进入人体后，可能会产生很多免疫复合物，这些东西沉积在肾脏，肾脏就坏了，皮肤也会充血变红，患者会有发热、头痛、腰痛，也可能引起肺炎、肺水肿、消化道出血等等，反正你能想到的症状，它都可能出现。
呼吸科医生缓缓点头，他显然意识到自己说错话了。如果疾病都那么典型的话，医生就太好当了。
患者有发热，我觉得还是感染的问题。但应该不是普通的感染，可能是特殊病原体感染，或者是病毒感染。结合患者有很显著的肾脏损伤特征，我第一个想到的就是肾综合征出血热。但患者没有典型的皮肤出血表现，所以我也不敢确定，但刚刚家属给了我提示，他们家老鼠很猖獗，我们还是要小心为妙。查个汉坦病毒抗体，就一清二楚了。如果还是诊断不清晰，建议直接留标本送外院做病原微生物高通量基因测序。感染科主任说。只要患者血里面或者尿里面有这个微生物的基因片段存在，我们基因测序就能抓住它，检查是好的，就是太贵了，我估计你留两个标本都要上万块了。
听完感染科主任分析后，呼吸科医生频频点头，深以为然。当即就让护士抽血查汉坦病毒抗体。如果患者真是感染了汉坦病毒，那么血液中应该会有这个病毒的抗体的，只要抗体阳性，确诊就没有疑问了。如果没有，那就上基因测序吧，一步到位。
呼吸科医生跟家属做了沟通工作，说先查病毒抗体，如果还是找不到发热原因，那就做病原基因测序了，我们这个基因库里面包含了所有人类目前已知的能致病的微生物基因信息，只要患者体内有这个病原微生物活动痕迹，都可以检测出来。很高大上的一个检测，就是贵了些。
黄女士及丈夫都表示理解，支持所有决策。
呼吸科医生已经联系好了外院人员，谈好了基因测序的价钱。
但就在人家过来采集标本的前半个小时，患者的血液检查结果回来了，汉坦病毒抗体（＋）！
没错，你没看错，真的是汉坦病毒抗体阳性。上级医生眯眼睛笑着说。看来，感染科这老头为患者节省了1万块。
知道是汉坦病毒感染引起的流行性出血热，那么问题就好办了，起码不抓瞎了。对付病毒我们是没有好办法的，但最起码知道敌人是谁了。接下来要做的就是见招拆招，缺啥补啥。能不能恢复，就看病人的运气了。多数患者只要明确诊断，给予充分对症支持治疗，还是能够恢复的。
只不过恢复的时间比较长。
黄女士前后花了3个月的时间，才真正地脱离了苦海。不再发烧，没有浑身不舒服，没有下肢水肿的日子是舒服的。要知道，肢体水肿明显时感觉肿的更面包一样，难受极了。
icu医生就走了个过场，因为黄女士最终不用去icu。这是多么幸运的一个人。
至于家里那些个老鼠，怎么办呢，黄女士丈夫问。
买多些老鼠药，狠狠地灭它们全家十八代，让它们永不超生。黄女士恶狠狠地说。
有仇报仇，是合适的。但别忘了，老鼠是怎么进入家里面的，各种水管、电线管等等都封堵好了么？还有什么墙洞么？
成败在细节啊
第341章
这真的太糟糕了。
一个护士听响声也冲了进来，以为发生了什么事情。见地上湿了一片，赶紧拿拖把过来清理干净。规培医生说再去拿一杯水过来，不要紧的，水多得是。
患者此时不知哪里来的力气，一把扯住了他，说不用了，不用了，不喝了，不渴。她说这话的时候，嘴唇是干燥的，傻子都看得出，她真的需要水分。
患者一动，心率就更快了，接近了140次分，心电监护发起了尖锐的报警声。
老马稍微靠近了一下病人，问她，觉得光线刺激吗，要不要关一部分灯，给你好好休息休息。
病人此时皱着眉头，喘着粗气，又似乎要提一口气都很困难的样子，费力极了。她说，能关灯就最好了，说完后她顿了顿，又说，不关也不要紧。
老马示意她不要说话了，好好吸氧。
老马示意规培医生看着她，而自己则走出了抢救室，找到患者丈夫。问他，患者最近有没有被狗咬过。
患者丈夫很疑惑老马这个问题，想了好一会，说没有啊，没有听她说过这个事情。
显然这个答案老马不喜欢。
你再仔细想想，这几个月，或者这几年，你们家有没有养狗，或者邻居家、路边等等有没有跟谁接触过，有没有不小心被咬过
你这么说，倒好像真有一次患者丈夫使劲回忆着，说去年在朋友家，她被小狗吓了一跳，好像还咬了，但当时好像并不严重
当时有没有打狂犬病疫苗。老马追问。
没有。
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这个答案，让老马失望至极。又让老马恐惧至极。眼前这个呼吸困难的女病人，很明显有恐水的表现。恐水意味着什么？别人可能不知道，老马自己却是心惊胆战。他从事急诊工作十几年，已经遇到过两个恐水的患者了，最终都确诊为狂犬病，而且都死掉了。
狂犬病，一旦发病，必死无疑。
老马丝毫不怀疑这点，所以恐惧。
老马很不情愿的告诉患者丈夫，患者有可能是狂犬病。
患者丈夫听到这个消息后，脸色都青了，他不是医生，但他估计也听说过狂犬病。他估计也知道狂犬病一旦发病，无一生还。许久说不出话来。
老马也征了好一会，才说，目前还没确定，我只是怀疑而已，高度怀疑。现在患者有呼吸困难，如果真的是狂犬病，这个呼吸困难会持续下去，并且会逐渐加重，她等下可能就要气管插管接呼吸机辅助通气了，你同意吗？如果不同意，她很快就会因为缺氧而死亡。
老马淡淡的说。好像在说其他人的故事一样。
患者丈夫终于抱头痛哭。蹲在凳子前，伤心欲绝。凌晨3点，他们将是全天下最可怜的人。
你也想不用担心，我只是怀疑而已。确诊还需要做一些检查，比如查一些抗原等，需要点时间，她未必就是狂犬病。可能仅仅是重症肺炎而已。老马安慰患者丈夫。事实上，他真的是仅仅是安慰而已。在他自己内心里，已经基本认定患者就是狂犬病了。
患者呼吸困难、乏力、恐水，好像还有怕光，希望他能够关灯，又有被狗咬的病史，诊断已经七七八八了。更何况，患者排除了心脏的原因引起的呼吸困难，胸片也没看到明显的肺炎，虽然呼吸内科医生说胸片不严重但症状可以严重，老马相信这点，但老马自己个人经验是，那些胸片不严重但症状严重的患者多数是老年人，很少有年轻人发生这样的情况的，所以老马自己是不认可肺炎导致患者呼吸困难的。肺栓塞的依据又不足。
狂犬病则一切都能解释。
肺炎怎么解释恐水呢？不能。
老马大脑快速转动，该怎么处理这个特殊的病人，要不要马上请感染科，半夜三更的请感染科也不合适，他们也暂时帮不上忙。今晚的任务是保住生命，先插管上呼吸机再说。
不管什么原因导致的呼吸困难，只要足够严重，就有插管上呼吸机的指征。当然，除非是气胸。气胸就不�
