赵绍琴+温病浅谈-第3部分
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又说：“温病由口鼻而入，鼻气适于肺，口气通于胃。肺病逆传，则
为心包｝上焦病不治月Ⅱ传中焦，胃与脾也，中焦病不治，即传下焦，
肝与肾也。始上焦，终下焦。”当然，这并不绝对，也有特殊的情
况。如病韧亦可先起于中焦者，亦有上焦和中焦同时发病者，还
有中焦证未除而下焦证已见者。故临证须知常达变，灵活掌握。
（四）兰焦情证的治疗用药原则
吴氏不仅把三焦作为捌分疾病发生发展阶段的标志，而且还
精辟地指出了三焦治疗甩药的原婀。他说：“治上焦如羽。非轻不
举，治中焦如衡，非平不安，治下焦如权，非重不沉”。因上焦病
位量禽，非轻清上浮之气不能上选，故多选质轻或昧薄气轻之品
为宜｝中焦乃脾胃所在，为气之升降出入的枢纽，用药既不能过一
于轻清而走上，又不能过用沉坠而趋下，而以调整脾胃升降，使
之恢复平衡为要，下焦病位最低，最深，必用浓浊厚味、重坠沉
降之品才能抵达痛所。这些原则，对于痰病的治疗用葑均有重要
的指导意义。
三、卫气营血辨证与三焦辨证的关系
卫气营血辨证和三焦辨证同用于温瘸的辨证，既有萁共同之
处，又有所区别：、
t．从其辨证意义上讲，两者均用于分析温病的病理变化，碉
确痛变部位，掌握病势轻重，识别病情传变，归纳证侯类型，判
断丧病预后，确定治疗大法等。 ’
z．从辨证的内容来看，商者互有联系。。互相补充。如上焦肺
的病叠属于卫分或气分范围，心的病变属于营分或血分的范围。
中焦牌黼病变属于气分范匿。下焦肝肾病变多属血分范田。但
上焦肺的病变并不等于卫分和气分捕变，血分病变也并不等于肝
肾的瘸变。萁关系纵横交错，相互联系，相互补充，若能把两者
融会贯通，必能运用自如，提高辨证水平。
第三章温病诊法
温病的诊断方法，也必须以望、闻、问、切为主。这里着重
讨论在温病诊断中具有特殊意义的几十方面。
一、辨 舌
辨舌即通常所说的舌诊，是中医独特诊断方法之一。在临床
中广髭用于各科，在温病辨证中意义更为突出，不论是辨邪气的
深重或轻浅，迁尾辨识其正气盛衰，舌形、舌苔、舌质的变化都
是重要的客观指征。
我们的祖先在长期的临床实践中，对于舌诊检查疾病一向是
非常重枧的，尤其是在热性病、温病诊断上的运用，积累了丰富
的经验，我W，应当十分珍视古人留给我们的宝贵遗产。但是也应
当看到，由于历史条件的限制，这些认识都是根据客观现象所做
出的理论推断，还不可能完全揭示事物的本质。因此。对舌诊的
研究已成为重垂的科研课题，随着医学科学的发展。以及能以客
观指标反映痍病本质的舌诊仪必将出现，舌诊这一独特的诊断方法
将进一步得到发展。
（一）舌与脏肼气血的关系
在叙述温病舌象之前，首先复习一下正常舌象。正常舌象是：
舌体柔软，活动自如，颜色菠红光泽，苔薄白。如《舌苔统志》
说：“舌为心之苗，其色当红．红不娇艳，其质当泽，泽非光滑之
意（若光滑如油者腻也）。其象当毛，毛无芒刺，必得菠红上有黄
白之苔气，才是无邪之舌”。我们认为：淡红舌的形成，是正常气
血上荣的表现。囡五脏六腑皆通过其经络与舌相连，如心之别络
系舌率，脾脉连舌奉散舌下，肾脉挟舌本，肝脉络舌车等。五脏
六腑化生的气血津液都上注于舌。只有在人体气血充足，阳气和
畅，血流正常的情况下，才能见到这种淡红、活泼、润泽的舌质。
舌苔乃是胃气燕发而成的。一般认为：舌尖部候上焦心肺之疾，
主卜焦疾患；舌中部候肝胆脾胃之疾，主中焦痪患，舌根部髅下
焦肾与大肠积滞之疾患。当然严格说来舌诊这门学问是非常复杂
的，常常能非常准确地反映出疾病的本质。正常人的薄白苔是胃
有生气的表现。章虚谷说：“无病之人常有微薄苔，如草根者，印
胃中之生气也”。人以胃气为本，五脏六腑皆禀气于胃，因此胃气
不仅指消化功能而言，也是全身的机能体现。
由于口腔的咀嚼，吞咽动作，以及唾液饮食的冲洗等原因，
我们肉眼看到的正常舌苔一般是薄白苔。至于主病舌苔种类很
多，如黄色，灰色、黑色，或产生浮苔，如苔白而浮黄；苔黄而浮
黑，蕾自腻而浮灰｝又有浮黄之上罩有一层的薄苔附叫傲单苔，
如苔白浮黄而罩灰｝哉滑腻苔浮黄且罩黑等等，所有这些不同情
状的舌苔，都反映了疾病的情况。中医的认识，苔包括报广，不
论气血、痰食、热郁、气滞、血瘀、脏器功能和实质病变均能从
舌象反映出来。 ．
（=）温瘸舌象变化的机理
温瘸由于感受四时温热邪气的币同，病程中有卫气营血四十
病理阶段，因此舌的变化也比较复杂。
1．盎化的情况舌苔有无、雎薄、润燥、剥脱、垢鹿、老嫩、
起刺等，苔色自、黄、灰、黑、滑腻等。舌质（包括舌四周，舌
背部）色红、粉、深红、绎、觜，晦暗、淡等；舌体神气的荣枯、
凹凸、纹老、纹嫩等，形态起点刺、裂纹、强硬：震颤、瘘较，
卷缩、偏料、胖瘦等。 ．
2．舌苔的形成机理温病的舌苔变化有以下因素舶关系。
（1）外瓢侵袭．邪正相争，气机紊乱：温邪侵入人体，牙B正
相争，导致人体气机素乱，从而使胃气的蒸发过程失调，因此出
现舌苔变化异常。
（2）发热——蒸腾胃中浊气：舌苔乃是胃气蒸发而成。发热
时体温高，胃热亦增高，由于胃热熏蒸，使湿浊，积滞，热郁等
互阻上蒸，舌苔变化很大，或黄，或灰，或黑，或千裂每。
（3）伤津——舌失濡润：沮病是口鼻吸受的温热之邪，热郛
的特点是伤律，津伤液少不能上承于日，故舌失满润则表现舌上
干燥少津。
（4）脾胃运化失职一一湿浊上泛：脾胃是消磨水谷化生精微
的，既能运化水答精微，又能运化水湿，当某些原因造成脾胃的
运化功能失职，使水湿内停，龊蚀上瑟则舌吾变得厚而腻浊。
3舌质的意义 舌苔是反映疾病功能方面的疾病，舌质是反
映疾病的实质。在温病学中，舌苔是反映卫分气分的疾病。而舌
质是反映营血方面的疾病。舌质的变化有以下几个方面。
（1）热八营血，血热炽盛，气血壅滞：此种舌质多红绛而鲜
泽。叶天士曾说过：“其热传营，舌色必绛”。徐荣斋亦指出：“舌见
紫色，固热而酶者，舌必深紫而赤…·”。”
，（2）阴液大亏，血液浓缩，黏稠度重而成癣滞，舌体失养且
干t此舌质变化多见温病后期，肝肾阴竭。其表现舌质多觜而晦
暗，干枯无津，眸有形态改变而成瘦老。
（三）温病辨舌的临床意义
辨舌主要是观察舌苔、舌质、舌撙t舌形等变化。一般说来，
舌苔主要反映卫气阶段的病变，即功能障碍。舌质反映营血的病
变，即实质损害。舌津舌形反映津血阴液的耗损程度。总之，可
以通过辨舌．来医分病邪的性质，病位的浅深．病势的进琨，津
液的伤损程度等，从而为治疗提供依据。，
1．辨别病耶的性质 由于四时温热邪气不同，致病后反映的
舌象磐然有异。临床上通过察舌苔的情况来区分病邪的性质。如
显热之邪气致病多表现黄滑粘腻之苗。“察舌辨证新法Ⅺ说：黄如
（油）腻敷（于）舌上，湿温痰滞之候，故舌无孔而腻。”如色探
黄粘腻程度稠厚的为热重于湿，又如黄色浅。粘腻程度较稀薄．
是湿重于热。感受温热邪气舌苔多薄而欠海。再如感受疫疠之邪
舌苔自如积粉，若舌苔腐垢为挟有秽浊之气。
2．区分病位之浅深温病的过程中，一般情况下沱是以卫、
气、营、血四个阶段发展而来的，由卫到气入营进血是说明病空
由表入里、由浅八深，由轻到重的发展过程。在临床上可以通过
观察舌象（包括舌苔、舌质、舌面）的色泽等变化，来判断病位
之浅课，病情之轻重。所以说，舌苔是反映卫气的变化，是属于
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由能的；舌质是反映营血的变化．是实质的。如舌苔薄白病在肺
卫，病情较浅，苔黄质红病在深部为气分，较卫分证重。如果，
占质变化为红绛标志病邪已深入营血，病情更为沉重。
3．分析病势之进退温病的病势进退，决宦正邪双方力量的
对比，邪胜正虚则病进，邪却正复则病愈。临床上通过察舌苔的
颜色、厚薄，音质的颜色、老嫩等来判断病势的发展趋向。一般
说来，舌苔由白变黄为病进，由黄转黑为病重，由薄变摩为邪盛，
由厚变薄为邪衰，由有苔到无苔光亮如镜为胃气衰败，舌上渐生
薄苔为正气来复。
4．判断津藏之存亡温病中律液的盛衰存亡，刈于疾病的预
后有着十分重要的意义。所谓；“存得一分津液，便有一分生机”。
叶天士说：“刻剿顾及津液”。说明津液在瀛病治疗中是非常重要的。
在临床上可以通过舌诊强察，从舌苔舌质的澜燥，舌形的肥瘦，
舌面的糙老等情况，来判断津液的存亡。以舌苔舌面掴泽说明津
液未伤，舌面欠润为津液韧伤，舌苔干燥说明率液已伤，舌苔糙
老中有裂痕，说明阴津大伤。舌苔焦燥也是津液夫伤。若舌形枯
萎标志着肾阴欲竭。若舌水滑为停饮痰湿之象。若垢腻黏滑是痰
浊中阻。 ，
5．标志病情之虚实“内经》说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”
临床上可以通过察舌苔的厚薄，质地的老嫩等情况来明确病情之
虚实。一般说，舌苔厚，质地苍老，色泽鲜而尖部起芒刺多属实
证火热一类疾病。舌苔剥脱或无苔，质地虽红而娇嫩或枯萎属虚
证。
总之，舌象可分为舌形的胖瘦、舌苔的颜色，苔分三层，蔷
上的层为浮菩，说明病机已转化，再上一层为罩苔，是说明病势
上蒸情况，是浊气上蒸功能的变化，舌质是病的实质，是诊治过
程最重要的。在临床上要仔细观察，全面r解，综合分析，使舌
诊在温病诊断中发挥更大作用。
（四）温病舌谚辨证
1．卫分舌象温病在卫分阶段，邪浅病轻，舌象变化也比较
单纯．其主要特点是：舌质一般正常或边尖红，舌体形态根据个
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多见干瘦、干枯、龟裂、短缩、萎软、卷缩、胖舌殛舌体歪斜等
变。血分舌象如下：
，绎而枯萎或有黑燥吾t肾附晤竭
舌J蚌女光亮如镜：_日囊c
裂焦肇起刺状如杨棒t血分热毒极盛
觜I紫暗而｝，色如干猪肝。肝肾阴碍
。 L肇而癣暗，扪之潮髭。内兼瘀血
舌质淡白无华，苔干g：＆热化燥，耀^营血．灼伤血墙，气随血脱
；体强硬，运动不能。如｛：：：：？：肺失井，动风抽擅
舌伴短缩：内风扰动，癀浊内阻
舌辛l、舌鼍，肝风发痉之象
舌体瘙软，不能伸缩豌仲不过齿，肝肾肼液将蝎
》 =、卫气营觑舌象及其用药法则
（一）卫分舌象硬用药法则
温痛卫分阶段，舌象变化特点：舌体的形象一般是正常的，
舌形、舌质或稍有区别。卫分舌苔主要表现为薄白苔，但因情况
不同也有差异。舌面干燥的微甚，可以分别定其内热的多少和津
伤的情况；舌面滓液多寡，可以肴出湿邪的轻重。
、肺主气属卫，外台皮毛，卫分证是温病的初期阶段，病势轻
浅，若冶疗得当， 一药即愈。奉阶殷治疗法则足轻宣、疏卫、清
解等。决不可发黄．恐伤津液而助里热。
下面，参考图象以分析癍机，推敲用药，可备不时之需。
图l卫分1：外感风热，温病初起。
舌形：一般正常，无变化。
舌苔；薄自，比较均匀。
舌面：津掖少，欠澜，或略偏惧。
舌质：漩氲．边尖部略红。
病机：风热邪。 ’L口鼻而入，初犯于肺，肺主皮毛，故身
一20—
热微恶风寒，头痛不重，硼红且干，甚则喉肿白腐，于咳无驶，
无汗或头额有小汗，脉象不缓不紧而动数，两寸独大，日渴，大
便正常或偏干等。
治法：用辛凉轻荆，如桑菊饮l法加减。
参考处方：桑叶6克，菊花6克，薄荷2克（后下），前胡
6克．杏仁6克．浙砸母lO克，连翘10克。芦根15克。
