我能看见状态栏-第287部分
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这是老成持重之道，孙立恩也同意袁平安的看法。不过他有些困惑，如果不是急性肾盂肾炎，那刘保国的发烧究竟是怎么来的？
“你们先回吧。”孙立恩这人缺点不多，但心里装不下事儿绝对是最明显的缺点之一，“我再去和患者谈一谈。”
敲开了病房的房门，孙立恩发现刘保国正坐在病床上，和一旁的沈轻眉说着什么。他的面前摆着一套非常精巧的茶具，茶具正好放在了方便患者卧床用餐的床桌上。
“孙医生。”刘保国朝着孙立恩轻轻点了点头，也不问孙立恩的来意，而是举起手中的茶杯问道，“这是我自己种的茶，来尝尝看？”
孙立恩看了一眼沈轻眉，见沈总并无特别表示，于是笑着点了点头，“那我可得好好尝尝。”说着，他就走到了床边，顺手拉过来了一张椅子，放在了沈轻眉坐着的座位旁边。
刘保国也不多说，只是用带着老茧的手快速冲泡了一杯茶水，然后递到孙立恩那一侧，看着孙立恩轻啜一口后赞不绝口的样子笑道，“孙医生看起来很年轻呀。”
“我今年才26岁。”孙立恩放下茶杯搓了搓自己的脸，笑着应道，“倒是刘总的年龄可和这双手看起来不像是一个年纪的。”
“有什么不像的。”刘保国眯着眼睛笑道，“你看看那些在乡下种地的老哥哥们，那手上的老茧可比我这厉害多了。”
常年从事农业工作，手上的样子自然和城里这些敲键盘打电话用笔杆子的人不一样。孙立恩能一眼注意到刘保国手上的老茧，倒也不算稀奇。
“您拿种地当兴趣爱好坚持了多久了？”孙立恩继续喝着茶，这茶叶的味道说真的也没啥稀奇。但毕竟是人家很客气的请自己“尝尝”的，所以客套话还是得说。
“得有个十几年了吧？”刘保国换上了一脸老农回忆过去的表情，“对，得十几年了。”
坚持了十几年，那看来你是真喜欢当个农民啊？孙立恩有点惊讶，他继续问道，“那就是您刚三十岁的时候？种地很有意思么？”
“有啥意思啊，一点意思都没有。”刘保国的回答再次让孙立恩觉得出乎意料，“每天拿着锄头，吭哧吭哧的在山上刨坑，这能有啥意思？你这娃娃可真逗。”
孙立恩被这句话憋的够呛，他放下茶杯问道，“那您还种了十几年？”
“嗨，习惯了。”刘保国给孙立恩续了些茶水，“而且现在我那片地越搞越大，一下叫我放手，我还有点接受不了。”
沈轻眉笑着补充道，“那么大一片山都让你种上了茶树，还有果园鱼塘，都能自己自足了。”
“您这个腰疼的毛病是最近才有的？还是跟着发烧才开始的？”孙立恩继续喝着茶，“发烧之前您有没有什么出国的经历？”
“我这腰疼差不多也有个好几年了。”刘保国明显对于自己的身体状况不是特别在意，不然也不会发烧半年也不来医院看，“至于出国我已经五六年没出去过了。”
又一个怀疑方向被正式宣告“没门”。孙立恩低头琢磨了片刻，“那您发病之前这段时间，有没有做过什么以前没干过的事情？比如新养了宠物，或者新用了某种以前从来没用过的农药或者杀虫剂之类的？”
“宠物？”刘保国摇了摇头，“我从来不养宠物，我那农场里别说宠物了，连条狗都没有。猫倒是有一些，不过都是野猫，我也从来不喂。”
沈轻眉补充道，“杀虫剂和农药刘总从来都不用的。自己种地本身就是为了吃的东西自己放心，怎么会用这些东西呢？”
“化肥我倒是用的。”刘保国笑着解释道，“不要老觉得化学的东西就不好，要是没有化肥，我那农场怕是没几颗草能活的！”
第六十九章 不明原因脊柱炎（5月20日1/1更）
孙立恩这边慢慢和刘保国聊着天，逐渐勾勒出了刘保国平时的生活轨迹和样貌。不得不说，学着老帕的样子慢慢询问病史是个非常有用的手段。孙立恩在聊天中已经逐渐掌握了很多甚至连状态栏都没有提示出来的可疑之处。
最让他在意的，恐怕就是刘保国的双腿了。
刘保国的双腿看上去很结实，经常在地里干活的人腿部肌肉自然会非常发达，这倒是没啥可奇怪的。
但形状不太对。
孙立恩上手稍微触诊了一下，心里的困惑更严重了。刘保国的双腿看上去还挺结实，但是双手触及的时候却感觉有些偏软这不像是肌肉发达的人应该有的触感。更何况，刘保国的小腿部分本来应该隆起的内外两侧腓肠肌并不太高，反而是比目鱼肌看上去比较硕大。
这是肌容量降低吧？孙立恩有点摸不太准，和肌肉有关的内容一般都是外科处理的。判断肌容量降低他不专业。
如果这是肌容量降低那就很有意思了。孙立恩离开了病房，重新回到了办公室里坐下，开始在微信上拼命催罗哥赶紧出报告。如果真的是肌容量降低，那出现在肢体远端的肌肉萎缩，基本就等于是在宣告患者罹患脊柱炎或者神经源性肌萎缩。但一般的神经源性肌萎缩不太可能导致持续高烧，所以脊柱炎应该是最有可能的根源。
要诊断脊柱炎，影像科出具的报告是关键。影像学证据是诊断脊柱炎的重要依据。只是可怜了罗哥，今天被孙立恩抓了壮丁。
“ct我看了，没有骶髂关节炎。”出具报告需要一些时间，罗哥被孙立恩催的头都炸了，所以干脆先在微信里通报了一下情况，“不过我倒是在平扫里看到了一点奇怪的地方。”
罗哥盯着屏幕，思考片刻后用手机先拍了一张照片给孙立恩发了过去，“患者的45腰椎部分有几个密度增高的硬化点，这个倒是有点奇怪。”
腰椎上有高密度硬化点，这可能是非常重要的诊断证据，但也有可能只是年纪较大的人体自然损伤。
这似乎又是骨科的诊断内容。孙立恩放下手机琢磨了好一阵子，常规的思维逻辑告诉他，应该等到明天袁平安他们回来上班之后再组织会诊刘保国的生命体征稳定，病情没有迅速恶化的风险，因此也不用组织紧急会诊。
但孙立恩这个人心里不能有事儿。他比谁都好奇，甚至比患者本人更加好奇，这究竟是个什么病。
就当是报复袁平安吧。孙立恩在心里阴暗了一下，谁让你袁平安之前把我孙某人推出去挡枪的？那天晚上的其他病人孙立恩倒是记不太清，不过那位细菌性痢疾的大哥给曹严华冲的“澡”，孙立恩至今记忆犹新。
“喂，袁医生啊？”孙立恩的报复，三四个月也不嫌晚。“我这边看刘保国的病例有了点想法，你和嫂子在一起呢？”
“对呀。”袁平安接电话的时候正和林亚男在四院门口的大排档里吃着饭。小两口都是医生，平时一起开火做饭实在是有些消耗时间。因此在这种工作日里，他们要不各自在科室里吃盒饭或者去吃食堂，要不就凑在一起，去门口的大排档里点两个菜吃一吃。“你有啥想法？”
“我刚刚和刘保国聊了聊，聊天的过程中发现他的两侧小腿好像有些肌容量降低。”孙立恩也不藏着掖着，直接把自己的推断说了出来，“影像上没有发现骶髂关节炎，我也没有发现患者有葡萄结膜炎但是这种两侧对称的肌容量降低症状表现，我怀疑可能是脊柱炎。”
孙立恩提到的骶髂关节炎和葡萄结膜炎是“强直性脊柱炎”的诊断特征，作为一种病因尚不明确的可能的自身免疫系统疾病，强直性脊柱炎会导致部分脊柱骨质融合，患者从此损失甚至彻底失去了一部分脊椎活动的能力。并且随着强直性脊柱炎的发展，患者会逐渐出现脊椎变形等症状。
强直性脊柱炎能够解释肌容量降低和腰疼，但无法解释刘保国的发烧。所以孙立恩的诊断方向和思路就朝着另一种脊柱炎蔓延了过去感染性脊柱炎。
致病菌侵袭脊柱导致炎性反应并不罕见，临床上常见的有包括化脓性脊柱炎，结核脊柱炎，布鲁氏菌脊柱炎等等。换句话说，如果确定了刘保国的ct图像和肌容量降低确实是脊柱炎的表现，那就可以顺着这个思路去寻找感染源了。
“难怪你第一句就问我亚男在不在。”袁平安在电话那头笑了出来，“行，我们也快吃完了。等会买了单我就直接带着亚男先回去看看ct图。”
孙立恩又和袁平安聊了两句，正准备打开手机看看要不要点个外卖，忽然他听到了门口的敲门声，“孙医生，你在么？”是沈轻眉的声音。
“沈总，请进。”孙立恩扬声应道，顺便快速在手机上点了几下，订了一份黄焖鸡米饭。
“孙医生，您来病房里看一下吧。”沈轻眉站在门口没进来，她有些着急的对孙立恩说道，“刘总突然开始咳嗽了，而且还咳的挺厉害。”
孙立恩连忙站了起来，跟着沈轻眉一起急匆匆的赶到了住院病房里。护士小郭从护士站看到了孙立恩的动作，也赶过来帮忙。
“咳咳咳咳咳！”刚才还气定神闲和孙立恩聊着天的刘保国咳嗽的都快喘不上气来了。他咳的满脸通红，过了好一阵子才稍微平息了一些。
“刘先生，你没事儿吧？”孙立恩小心翼翼的问着，他快速看了一眼刘保国的状态栏，这次状态栏有了变化。“肺部感染000813”出现在了状态栏列表最后的位置上，而在肺部感染的提示前面，则是一行白色的字，“不明原因脊柱炎”。
也就是说，脊柱炎的判断没有错，而肺部感染是八分钟前才发的？孙立恩皱着眉头，看护士小郭小心翼翼的帮刘保国拍着后背这个动作倒是有助于排痰。
“您之前也这么咳嗽过么？”孙立恩皱着眉头问道，长期发烧，肺部感染，脊柱炎，这三个病症加在一起，他的第一反应只有两个字，“结核”。
第七十章 肺结核？（5月21日1/1更求订阅）
结核是个很麻烦的病。不管对呼吸内科还是传染病科甚至急诊科来说，结核都是一个非常非常麻烦的疾病。
这个麻烦不光体现在漫长的治疗期以及更加漫长的病期上，更麻烦的还在于诊断。
是的，结核是世界上最难诊断的疾病之一。
以前曾经流行过一个呼吸内科医生之间的笑话，大概内容是这样如果你在大会诊的时候被老教授点名要求对患者情况作出诊断，而且你还很不走运的走了神，压根没有听清楚患者情况，别着急，你只需要轻咳一声，然后摆出一副非常沉稳的样子回答“结核不能排除”就行了。
没有任何一个老教授能够否定这个诊断，基本上所有的呼吸内科疾病都可以用“结核不能排除”进行诊断。这也能从侧面说明，结核这种病究竟有多少种不同的表现方式。
有20的肺结核患者没有症状或者只有轻微症状，而就算是有症状，基本也就局限于“咳嗽”，“胸痛”，“呼吸困难”，“发热”而已。换句话说，肺结核患者发病要么没症状，要么没有特异性症状。
那么引入影像学检测呢？
情况同样糟糕。肺结核的胸片表现也没有特征性改变，影像科的医生们只能通过一些钙化斑点；病变发生于非上叶尖后段、下叶背段、后基底段；有球形病灶以及病变吸收慢之类的，非常主观且不可靠的“特征”提出“怀疑结核，请结合临床”的意见。
ct有一定的补充性诊断价值，但也只是对于某些隐匿部位的病变，或者诊断有困难的病变进行进一步分辨。ct和x光片一样，无法直接给出确诊的意见。
在经过了症状和影像学两波不太靠谱的诊断后，如果医生们仍然认为这有可能是结核当然，也可能是因为他们实在是想不出其他的疾病类型，那就会对患者开展病原学诊断。
接下来最不靠谱的地方出现了，由于结核病诊断一般采取采样涂片染色的检测手段。在临床检测中，结核采样涂片染色阴性的可能性实在是太高了。以至于诊疗指南上都推荐，对患者需要连续进行最少三次以上的采样涂片染色检测，以尽量降低假阴性的可能性更要命的是，涂片阳性也不见得就真的是结核病，非结核分歧杆菌、麻风分歧杆菌、努卡军和放线菌也可能在染色下呈现假阳性反应。
因此，现在的“金标准”推荐使用分离培养法进行更加准确的诊断但分离培养法的阳性率依旧不够理想，而且整段时间长的不是一般。国内常用的改良罗氏培养法需要培养四到六周，也就是一个月到一个半月，三十到四十五天左右。
大名鼎鼎的pcr技术可以用在检测中，它能够将样本中的微量结核菌dna扩增，短时间内扩增上百倍以方便检测。但假阴性和无法区分结核分歧杆菌与非结核分歧杆菌的缺陷不但没有得到改善，甚至还有无法分别死菌活菌，无法判定临床疗效等更多的麻烦。
而同样作为特异性比较强的结核菌素皮肤试验tst就更惨了年龄超过三岁后，这种检测的效果就基本没有了意义。原因也很简单，tst无法分辨患者是现症感染，还是曾经有过感染史。而由于国内普遍为婴幼儿进行卡介苗接种，它的参考性就更差了。鬼知道成年人的tst阳性反应到底是因为接种了卡介苗，还是因为曾经有过感染，又或者是正在被感染。
检测技术的优缺点暂且放在一旁，加入连续三次痰涂片且一次分离培养结核杆菌的检测均为阴性，那么可以排除这名患者感染了结核么？
答案是不行。
在治疗结核的领域里，有一种东西叫做“菌阴肺结核”的玩意。
哪怕无法检测出结核分歧杆菌，但如果患者有肺结核临床症状也就是那些没有特异性的症状；有肺部x线表现同样是没有特异性的病变；并且抗结核治疗有效，排除了其他非结核性肺部疾病，pcr检测阳性，tst检测阳性，肺外组织病理检查证实结核病变，支气管或者肺部组织病理证实结核病变，之后才能诊断为“菌阴肺结核”。
更不用说各种基础疾病下，肺结核的表现都有所差异了。免疫损害者，极度免疫功能低下者
