医旅研途-第124部分

按键盘上方向键 ← 或 → 可快速上下翻页，按键盘上的 Enter 键可回到本书目录页，按键盘上方向键 ↑ 可回到本页顶部！
————未阅读完？加入书签已便下次继续阅读！


性，感觉当时我都已经魔怔了。

　　　　8月终于住进了大名鼎鼎的复旦儿科临床免疫科病房，王晓川主任带领的团队做了一个详细的分析路径图，决心每个方向都彻底再查一遍。新加的检查包括全身骨扫描，胸腹增强ct，基本排除了肿瘤。

　　　　宏基因测序，检查了1000多种病原体，查出来有鲍曼不动杆菌，怀疑之前icu期间感染，给了2个星期磺胺口服，但对病程没有改变，感染科基本排除了慢性感染引起的发热。重新查了血尿质谱，排除了代谢类疾病。

　　　　此时距第一次发病已经半年，回顾每次发病，时间的规律性、症状的相似性和神奇的自愈性让我对之前检查的方向有了怀疑，是不是这病与感染、血液、肿瘤都无关，是自我身体系统紊乱的表

　　　　乐文

　第272章

　　　　68岁男子，因为呕血3小时急诊入院。

　　　　呕血，是很常见的症状，往往意味着病情危重。上一个呕血的病人，刚过床就狂呕血不止，整个病床都是血，输血都来不及，失血性休克死亡。

　　　　这个呕血的患者，相对来说比较平缓。

　　　　啊伯，从什么时候开始呕血的，医生问他。

　　　　他脸色稍苍白，典型的贫血面容，估计呕血不少。床头的心电监护看到心率120次/分，血压100/60hg。这个血压，对于有高血压的患者来说，是很低的了，一定要警惕已经发生失血性休克可能，医生内心思忖。

　　　　早上吃了个炒饭，就开始呕血。老伯边说边整理自己的衣领，衣领上血迹斑斑，估计进展迅速，还来不及换一件衣服就过来医院了。

　　　　您是呕血呢，还是咳血啊，这是不同的啊，如果是咳嗽的时候出血，那就是呼吸道破损出血，如果是呕吐的时候出血，那就是消化道的出血。医生给他解释，担心他搞错了。把呕血、咳血（咯血）搞错的情况时有发生，容易造成误诊。

　　　　图片

　　　　呕血，呕血，他接连说了两次呕血，我确定是从胃里面出来的，因为有点恶心，想呕，他说。

　　　　有吐出食物残渣么，医生进一步问。如果有，那就可以认为是呕血，而不是咳血。

　　　　有的，有的，早上刚吃的炒饭就吐了很多出来。他点头说。

　　　　恩，这样说的话，的确是呕血。医生暗自嘀咕。

　　　　呕血，一般是上消化道出血，最常见的原因有两个，一个是消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡）出血，另一个是肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血。

　　　　还有一个，胃癌。

　　　　这个年纪的中老年人，绝对不能放过胃癌的诊断。

　　　　平时有没有经常腹痛、恶心、反酸、腹胀等不舒服？医生问他。如果有，那就要怀疑是胃溃疡、十二指肠溃疡可能，因为这些疾病平时就会有这些不舒服，呕血只是其中一个表现而已。

　　　　他没等医生说完，就一个劲地摇头，说平时身体挺好，没有胃炎，我知道你说的是胃炎胃溃疡等等，刚刚在120车上医生就问过我的，没有，真的没有。

　　　　医生点点头，继续问他，有没有肝炎，比如乙肝、肝硬化等等疾病。

　　　　肝硬化的患者，可能会有食管胃底静脉曲张，这些静脉平时是流入肝脏的。一旦有肝硬化，静脉流入就很困难了，于是这些静脉里面血液淤积，最终导致曲张，如果某一刻吃了粗糙坚硬的食物，有可能刮破这些静脉，从而引起大出血，表现为呕血。

　　　　但他不像肝硬化的患者，看起来不像。肝硬化的患者，多数会有比较典型的肝病面容，脸色黝黑，没有光泽。但他没有。

　　　　果然，他说他从来没有乙肝，也没有肝硬化。去年体检了，都是正常的。

　　　　好吧，不管怎么说，安排一个胃镜看看。医生说。

　　　　我不做胃镜，听说胃镜很难受的。这老头突然嘟起嘴，拒绝了医生的建议，有点可爱，又有点让人生气。

　　　　医生说可以做无痛胃镜，你这个情况可以麻醉做的，不会很难受，睡一觉起来就做完了。医生给他解释，力劝他做胃镜。做胃镜不单只可以看有没有胃溃疡，还能看有没有食管胃底静脉曲张破裂，更加可以看到有没有胃癌。

　　　　医生不是故意吓唬他，事实上胃癌的确是我们必须排除的一个疾病。一个既往体健的中老年人，突然有呕血，肯定要排除胃部的为啊，再说，胃镜如果看到有活动性出血，还可以直接胃镜下治疗，比如套扎止血。

　　　　最终他被医生说服了。

　　　　当天没有继续呕血，经过评估，送内镜室做了胃镜。结果很快回报，浅表性胃炎。

　　　　慢性浅表性胃炎，很多人做胃镜都可能发现的，问题不大。医生跟他解释，让他不用担心。

　　　　胃镜没有发现胃溃疡，没有十二指肠溃疡，没有食管胃底静脉曲张破裂，也没有胃癌，没有食管损伤，没道理啊。

　　　　难道是胆道出血？

　　　　图片

　　　　或者是中消化道出血？比如肠道血管畸形导致的出血、呕血？

　　　　前段时间有个呕血的年轻人，三次剖腹手术探查，4次血管介入造影都没有找到呕血的原因，后来第5次介入血管造影才看到是肠道出血，出血量大导致了呕血和便血，教训深刻。

　　　　眼前这个老年人，到底什么原因导致的呕血呢？

　　　　主任查房的时候也陷入了思考，还提出了一些较为少见的原因。还是建议做个血管造影，如果发现有血管破裂，还可以马上栓塞止血。

　　　　不管什么原因，反正目前没有出血了，估计血是暂时止住了。可以继续目前抑制胃酸分泌、止血等治疗。主任个了批示。

　　　　没想到第二天查房时，患者又呕了一滩血。

　　　　刚换的被单，又被染红了一片。

　　　　这次被医生亲眼见到的呕血，有点奇怪，问他吃早餐了没有，听说1个小时前刚吃了两碗粥。但这滩血并没有食物残渣。这不大像典型的呕血啊。医生犹豫了一下，让护工阿姨帮忙换了被单。

　　　　该不会是鼻腔出血吧，鼻腔后部出血，未必会从鼻孔流出来，有可能血液倒流到咽喉，刺激恶心，然后吐出来，以为是呕血，其实是鼻出血！所以没有混杂着食物残渣。

　　　　于是医生用手电筒仔细观察了他两侧鼻孔，但没有异常发现。

　　　　为了看的更准，管床医生请了耳鼻喉科的医生，给做了个鼻咽镜。如果是鼻出血，即便不是活动性出血，通过内镜还是能看到端倪的。

　　　　很可惜，并没有鼻出血。

　　　　该不会是出血停止了，所以看不到出血灶吧，管床医生问耳鼻喉科医生。

　　　　一般不会，而且他出血不久，按理来说如果是鼻后腔出血，应该可以看到出血灶的。

　　　　好吧，不是鼻出血。

　　　　说是吐，只有几小口，就跟吐痰一样，他，绝对不是这样轻轻松松吐出来的，这是吐血，不是呕血。

　　　　么牙，没这个习惯，都是漱漱口就算了。他眯着眼睛笑了笑，似乎忘记了刚刚还在吐

　第273章

　　　　肠穿孔。但这个病人我们还要排除他有没有急性胰腺炎，对不对？既然考虑有急性胰腺炎可能，干脆怎么一步到位直接做ct不是更好么？

　　　　是是是，老师说得对，而且直接做ct也能看到胆囊、胆管、肾脏、输尿管的情况，看得更全面。

　　　　老马帮患者盖好被子，缓缓地说，对于急性腹痛的患者，在我们排除心梗以后，其他的检查尽量争取时间，不要帮他们省钱，有时候帮他省钱，那就是要我们的命。

　　　　老马这句话说的声音不小，他是故意说给患者听的，当然，还有站在门口那几个喝酒的朋友。

　　　　等下抽几管血，查心肌酶、肌钙蛋白、淀粉酶、血常规、肝肾功能电解质等等。老马吩咐身旁的护士。

　　　　如果真的是胰腺炎，患者的血淀粉酶会升得很高。毕竟淀粉酶主要就是胰腺分泌，现在胰腺有炎症了，结构被破坏了，里面的淀粉酶自然会跑到血液里面来。老马跟规培医生讲起了基础知识。

　　　　你以前的胃病，有没有做过胃镜？老马问汪先生。

　　　　做过一次，说有点糜烂性胃炎。汪先生忍着疼痛回答老马。

　　　　医生没有让你禁酒么？老马准备数落患者。

　　　　者真的是心肌梗死，说不定路上一颠簸心跳就停了。老马轻描淡写地说。

　　　　这话却彻底吓蒙了这几个朋友。纷纷说要不还是等他老婆到了再说吧，还有30分钟。

　　　　等人体腹部的最深处，所以有时候胰腺炎会表现为腰个护士就去了，自己留守

　　　　胆囊也没有结石，肾脏也是好的，阑尾也是好的，脾脏什么的都是好的。老马算是经验丰富的急诊科老兵了，此时此刻也觉得有些奇怪。

　　　　摸不着道。

　　　　要不要做胃镜进一步明确有没有胃溃疡可能？会不会是单纯的胃溃疡引起的剧烈腹痛呢？规培医生问。

　　　　有这个可能性，但胃溃疡的疼痛一般不会这般剧烈，而且一般也不会有明显的腹部压痛。毕竟胃溃疡的病灶仅仅局限在胃里面，不涉及覆膜。老马缓缓地说。

　　　　这个时候做胃镜可能不大合适，但咱们可以先用点抑制胃酸分泌的药物，就当是胃溃疡来处理，如果好了，那就是胃溃疡，否则就是有别的原因。老马说。

　　　　图片

　　　　会不会是血管的问题？规培医生进一步提出设想，会不会是肠系膜动脉栓塞？我记得之前有个病人，腹痛原因不明，后来做了ct增强扫描，才发现是肠道血管里面有血栓形成，导致肠道缺血而出现剧烈腹痛的。

　　　　这个可能性有，但不大。老马说，肠系膜动脉栓塞多见于有基础病的病人，比如有房颤，感染性心内膜炎等等，这些疾病容易形成血栓，一旦血栓脱落就会可能流到肠道这边造成栓塞。但这个病人除了有高血压，没有其他疾病了。

　　　　说到这里，老马瞥了一眼患者，但见他情绪有些波动。

　　　　似乎有些躁动。他老婆还在噼里啪啦说一大堆。完全意识不到患者的变化。

　　　　老马的心被悬了起来！

　　　　不对劲！

　　　　老马三步并作两步走到床边，喊了两句患者，没反应，患者眼睛虽然没有闭上，但似乎听不懂老马的话。

　　　　糟糕！

　　　　老马赶紧给患者重新测量了一次血压，等待血压出来的时候，患者老婆终于意识到了问题的严重性，或许她是被老马严峻的神情吓到了。

　　　　90/50hg。

　　　　这是新出来的血压。

　　　　我靠！老马忍不住骂了一句粗口，又喊了一句患者，仍然没反应。老马斩钉截铁地跟患者老婆说，你丈夫现在病情进展了，休克了，血压很低，有生命危险，现在必须再推出去做一次ct了，看看是不是有主动脉夹层破裂出血。

　　　　规培医生也get到了老师的着急，赶紧过来帮忙，准备抢救药品。

　　　　老马用最快的速度跟她解释了什么叫做主动脉夹层，为什么夹层可能会破裂。不管她是否听得明白。反正就几个关键字，病情很重，随时可能心跳停止，告病危，要签名。

　　　　找icu！

　　　　几个护士闻讯赶了过来。大家帮忙抢救。

　　　　一切发生的太快了。

　　　　患者血压低了，相比之前低了很多。而且意识已经不清楚了，这可能是有问题的，要么是患者真的有主动脉夹层破裂出血了，血都流入了胸腔或者腹腔，患者失血性休克了。或者患者突发脑血管意外，比如脑出血或者脑梗塞，才会突然意识障碍。

　　　　除了做胸部ct，还要做头颅ct。老马说。而且是要做增强，做血管造影cta，只有打造影剂的ct才能看到血管的情况，才能看到有没有夹层破裂。刚刚那次ct是平扫，没有打造影剂，所以要复查。老马边推着患者出抢救室边跟他老婆说。

　　　　图片

　　　　赶紧给他上几瓶乳酸林格液。老马口头给护士下医嘱。补点液体，把血压拉上来。

　　　　普通人可能有90多的收缩压不一定会意识障碍，但眼前这个病人长期高血压，适应了比较高的血压，现在这个血压对他来说肯定是很低的了，所以会有脑供血不足。

　　　　老马汗水湿透了衣服。

　　　　后背冷汗直流。

　　　　如果这个病人真的是主动脉夹层破裂出血，那就真的是太倒霉了。明明事先已经分析了，但刚刚没有做cta，仅仅做了平扫，那时真的非常郁闷。

　　　　在老马的指挥下，不到5分钟，完成了cta扫描。患者老婆也签署了造影知情同意书。此时她也害怕了，可能她自己也不知道自己签署了什么东西，反正只要能救命的都签。

　　　　刚刚还在数落自己的丈夫，没想到一转眼，病情急剧进展，甚至可能阴阳两隔。

　　　　ct结果出来了。

　　　　老马看到结果后手脚顿时变得冰冷。

　　　　没错，患者真的是主动脉夹层，而且有裂口破了！夹层从胸主动脉一直撕裂到腹主动脉，差不多有15长的夹层。恰好这个夹层没有经过上肢动脉供血区域，所以规培医生给测量双侧血压还是对称的。而这个让老马大意了。

　　　　患者此时血压已经低至80/40hg。

　　　　立即请血管外科、心内科、icu会诊。

　　　　还有医务科。

　　　　没等到会诊医师到来，患者心跳停了。

　　　　刚回到抢救室门口，心电监护就报警了。患者心率降至0次/分，血压测不出来了

　第274章

　　　　看书抽最高888现金红包！

　　　　夜班。

　　　　急诊科老马来电话，说有个腰痛、无尿的年轻女病人，情况比较差，赶紧下来看看。

　　　　血压还行么，我问。

　　　　勉勉强强，老马说，感染非常厉害，先来看病人再说。没等我回复，老马已经挂掉电话了。

　　　　我跟护士简单交代两句，披了白大褂匆匆去了急诊科。

　　　　到急诊科时，看到泌尿外科孙医生也在。我心里就有底了，估计是泌尿系感染的问题了。泌尿系感染，如果发生休克，那就可能非常凶险，前段时间有个年轻人因此丧命，我们也差点惹上官司，所以遇到这类病人，大家都战战兢兢。

　　　　老马过来跟我说，病人很年轻，腰痛、无尿差不多2天了，在社区医院拿了点药吃，效果不好，今晚腰痛更厉害，并且有发热，才紧张起来，过来看急诊。

　　　　还没等我看病人，老马就掏出一摞化验单