医旅研途-第133部分
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周野吾有些不理解这个交流的进退有度到底是啥意思。
他想着孙军看起来也没有进退有度啊，反而直接都是凶病人，直接威慑住病人了。
“可别和咱们孙主任学，医疗虽然不是服务行业，但是也要尽量让病人满意。”陈日源语重心长道。
此时周野吾也是铆足了劲，管他三七二十一，干就完事了。
他可管不了那么多了！
现在是箭在弦上，不得不发了！
他回头有些心虚地看了一眼陈日源，多希望此刻陈日源能直接挺身而出，直接去和这个钱龙交流下血培养
这样他就不用去和钱龙交涉了。
可是显然这是不可能的！
陈日源是有意为之，摆明了就是要训练周野吾和病人的交际能力，甚至可以说是一个测试和考验。
“我要是和病人大战三百回合，陈叔你一定要救我。”周野吾有些没有底气地说道。
虽然是有点玩笑话的意味，但是他的心里也真的是没有底。
陈日源点点头，揉了揉他的肩，试图能让他的肌肉稍微放松点。
双肩得到放松，压力也骤然消散了些许。
一前一后，周野吾在前朝钱龙走去，而陈日源缓缓地跟在身后。
走在前面的周野吾忽然觉得这防护服穿在自己身上有点窒息和发紧了。
“我他娘的是已经开始紧张起来了吗？”他觉得要是陈日源没有什么医患关系还好，现在被陈叔弄得他是真的有些紧张起来了。
他都有点害怕钱龙直接从病床上挣扎起来，要和他单挑了
“咳咳。”周野吾清了清嗓子。
一进门，他就看见钱龙已经睁着大眼睛在盯着自己了。
“你们来干什么？”钱龙似乎有些猜出周野吾和陈日源的来意，态度显得有些懒散。
周野吾只恨这个时候孙军没在啊，不然岂有你猖狂的时候，分分钟锤你！
为了完成陈日源交代的事情，周野吾也是强忍着情绪，不理会钱龙语气里那种明显的不尊重。
周野吾：“就是我是过来跟你说下你抽血培养的事情的。”
钱龙一听是血培养的事情顿时就有些来气了，原本他对陈日源还是有些忌惮的，但是看见是年轻医生周野吾上前来说话，所以明显就变得有些不礼貌了：“做做做，整天做这些乱七八糟的检查有什么用，我都新G了抽这些血还有什么用，还不如用这些钱给我买个好墓地。”
“新G现在我们都是在积极治疗，而且考虑你没有基础毛病，所以说像你所说的生命危险这样是可能性很小的。”
“可能性很小？你以为我不看新闻吗？全国都死了很多人了。”
“是的，但是那些大部分都是老年病人，而且是身上本身就有基础毛病比较重的。”
“我反正不抽血，你们自己看着办吧，我可不想花这冤枉钱。”
“我们这边肯定是建议你最好做这个血培养的，因为血培养能了解引起菌血症的不同途径有助于诊断和解释，然后知道具体的感染菌。”
周野吾虽然和努力地想要和钱龙好好的沟通，奈何钱龙是一句话都没听进去，丝毫不理会周野吾所说的话，就是一直和他刚着。
“你真的最好还是要作这个检查的。”周野吾真的是使劲浑身解数发现也奈何不了面前这个中男人了。
可是血培养又必须做的。
菌血症通常来源于以下部位的感染，其中泌尿生殖道为25，呼吸道为20，脓肿为10，外科伤口为5，胆道感染为5，其他已知部位的感染为10，未知部位的感染为25。
而不知道感染部位的时候，做个血培养不仅明确细菌，还能明确感染源，这不是何乐而不为的事情吗？
周野吾皱了皱眉。
陈叔可还在后面满怀期待的能看见他解决问题呢
就在他心烦意乱不知道该怎么解决的时候。
钱龙又开始唠叨道：“就知道让我花钱，做这个做那，所有的医生都是一个样，戏血鬼！”
钱龙语气变得有些粗暴起来，显得对医者很不尊重。
就连周野吾身后的陈日源，平日里一向不动声色，喜怒不显于脸色，都有些要受不了这个家伙了。
陈日源差点就想亲自交涉！
就在这个时候，钱龙的话似乎也攻击到了周野吾的底线。
为什么做个检查都能扯到医生都是吸血鬼呢？
难道医患关系就是这样吗？
医生兢兢业业的去治病救人，换来的确实这样的不理解？
真是吃你家大米了。
想着医生也是享有事业编的人，结果在病人眼前竟然就是个屠夫刽子手
周野吾都有些受不了了。
他微怒，直接厉声道：“所以我们收了你什么钱？再三强调过你是明确新G阳性的病人，国家会报销大部分的，几乎就是免费的用药治疗！”
“还有你如果不做血培养，那就签字拒绝，后果自负！”
“至于你这样评价我们医护人员是吸血鬼，我觉得你已经是在侮辱和挑战整个医疗行业，深甚至是在嘲笑来武汉抗疫的所有志愿者，我会上报公安系统，你不接受治疗可以，那就去监狱医院里隔离吧。”
周野吾眼神变得杀戾起来，整个人都已经被钱龙的态度所激怒。
人人都有底线。
而周野吾的底线就是医者整个身份，底线也是对医疗行业的热爱，对所有医护人员的尊重。
可面对眼前这样肆无忌惮谩骂的“刁民”，他气的真是肺都要炸了！
钱龙见状后，看见周野吾发火，瞬间也是怂了。
特别是最后那个监狱医院。
他听得人都慌死了
“我做血培养，我做血培养！我道歉！”
“对不起！”
2
第294章
病例资料：
，男，20岁，未婚。
发热1周，头痛、头晕3天入院。
7天前开始出现发热，最高395℃，伴畏寒，无寒战，开始无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无流涕，无咽痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急等尿路刺激症状，无皮疹，无关节疼痛，无神志改变。3天前开始出现头痛，伴有头晕，呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物质，在当地医院按上感治疗3天，具体用药不祥，仍反复发热，症状无缓解来我科就诊。
查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出。
既往史：既往体健，无手术外伤史，无输血史，无过敏史。
个人史：有吸烟史3年，每日3支，无饮酒史，无其他不良嗜好。
肝肾功电解质血糖均正常。
与入院当日行腰穿结果如下：
外观清亮，测颅内压 250水柱脑脊液 IgGap；gt；108g。
给予治疗10天，脱水降颅压，甘露醇、甘油果糖，更昔洛韦抗病毒 025 q12h，地塞米松5g2天，头孢曲松 2g qd，患者症状改善，无发热，头痛明显减轻。
10天后复查如下：
再次复查腰穿结果：外观清亮，颅内压 265水柱。
从患者病史、体查、脑脊液及治疗情况来看，初一看考虑病毒性脑膜炎，但是也有不符合的地方，就是脑脊液细胞数偏高，糖及氯化物偏低，而且总蛋白量也比较高，结合血沉及CRP结果又提示结核性脑膜炎，但是结核没有针对性的治疗血液及脑脊液的好转没有这么快。楼主说一波三折，基本上不是病毒性脑膜炎，因为病脑为自限性疾病，好转后一般无波折。所以综合分析，该患者考虑：1伤寒性脑膜炎，理由是高热，寒战不明显，血常规白细胞不高，嗜酸为0，脑脊液也比较符合伤寒改变，例外头孢曲松的治疗效果也不错，间接支持。2自身免疫性脑膜炎待排，脑脊液IgG高，且该患者用了激素后血液及脑脊液指标迅速改善。3例外要注意是否有肿瘤可能，由于没有提供头颅影像的资料所以不好判断。建议提供血培养、脑脊液细菌培养、脑脊液墨
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特点：男，20岁，未婚。
发热1周，头痛、头晕3天入院。最高395℃，畏寒，头痛，伴有头晕，呕吐2次。
查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出。
既往史：既往体健，无手术外伤史，无输血史，无过敏史。
个人史：有吸烟史3年，每日3支，无饮酒史，无其他不良嗜好。
检查略
考虑，1，结核脑？2自身免疫性脑炎？
检查，结核排查，脑脊液结核培养，Tspot，自身免疫性抗体，脑部MR。
治疗，在原来治疗上，有经济能力家用丙球
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颅内感染脑膜炎明确，病原需考虑：细菌，病毒，结核，隐球菌。抗细菌抗病毒对症后似乎有效，但是既然题主提到了“一波三折”，那么就得重点考虑细菌和病毒之外的原因了。
赌一把吧，隐球菌性脑膜炎。
不典型的结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜炎从脑脊液常规生化没有很特异性的差异。涂片墨汁染色找隐球菌虽然很简单，但是阳性率并不太高，印象中仅有65左右。离心后洗涤涂片、培养均可可提高一点点阳性率，但是还是隐球菌荚膜抗原检测最简单粗暴，特异性高，还可以作为疗效评判指标，几乎可以和PCT在细菌性感染中的意义等同。
期待培养和隐球菌荚膜抗原检测的结果打脸
病史摘要：
1男，20岁，既往体健，本次急性起病；
2发热1周，头痛、头晕3天；最高体温395℃。先发热，后头痛、呕吐，曾在当地医院治疗。
3查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出；
4辅检：血常规：WBbsp；679109L N 893 E L；血沉：30h；输血常规未见异常；肝、肾功能、血糖、电解质正常；
脑脊液检查：
脑脊液压力增高；
脑脊液常规：有核细胞 309106L 多核占 30单核 70；
脑脊液生化：蛋白 14832gL，糖正常范围，氯化物 1194oL。
初始脑脊液涂片？血培养？头颅CT或MR胸部影像学？
从上述资料，该患者诊断中枢神经系统感染炎症可以成立。
待续
S感染主要鉴别诊断：
1细菌性脑膜炎：该患者外周血WBC、脑脊液细胞数均不太高，糖正常，不符合典型细菌性脑膜炎表现，但不排除已接受治疗即所谓的部分治疗的化脑，也不排除非典型细菌所致脑膜炎，如伤寒性脑膜炎虽然少见，但是患者血WBC不高、EOS两次为0，不知道是否有相对缓脉、脾大等情况。
2病毒性脑膜炎：多考虑疱疹病毒，一般不至于引起脑脊液细胞数达250以上，血沉、CRP高不好解释，不太支持。
3结核性脑膜炎：血WBC、脑脊液检查比较符合，但结核性脑膜炎一般起病隐袭，罕见发热7天这么具体，低热为主，不太符合。
4隐球菌脑膜炎：多有流行病学史，接触鸽子、鸽粪，常有肺部病灶，免疫力低下者如AIDS患者好发，突出症状是头痛，脑脊液压力高。目前除脑脊液压力仍高外，无证据支持。
5脑脓肿：需靠颅脑影像学检查。
总之，还是倾向于细菌性脑膜炎，即部分治疗的细菌性脑膜炎或非典型细菌所致脑膜炎如伤寒性脑膜炎。患者经头孢曲
还是要交代其他检查结果：初始脑脊液涂片、血培养、头颅CT或MR、胸部影像学及痰涂片等。
浅见，抛砖引玉。欢迎批评、指正！2
第295章
病例资料：
，男，20岁，未婚。
发热1周，头痛、头晕3天入院。
7天前开始出现发热，最高395℃，伴畏寒，无寒战，开始无头痛、头晕，无咳嗽、咳痰，无流涕，无咽痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急等尿路刺激症状，无皮疹，无关节疼痛，无神志改变。3天前开始出现头痛，伴有头晕，呕吐2次，为胃内容物，无咖啡样物质，在当地医院按上感治疗3天，具体用药不祥，仍反复发热，症状无缓解来我科就诊。
查体：咽红，双侧扁桃体无肿大，颈软，稍抵抗，双侧瞳孔等大等圆，听诊心肺无异常，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，病理征未引出。
既往史：既往体健，无手术外伤史，无输血史，无过敏史。
个人史：有吸烟史3年，每日3支，无饮酒史，无其他不良嗜好。
肝肾功电解质血糖均正常。
与入院当日行腰穿结果如下：
外观清亮，测颅内压 250水柱脑脊液 IgGap；gt；108g。
给予治疗10天，脱水降颅压，甘露醇、甘油果糖，更昔洛韦抗病毒 025 q12h，地塞米松5g2天，头孢曲松 2g qd，患者症状改善，无发热，头痛明显减轻。
10天后复查如下：
再次复查腰穿结果：外观清亮，颅内压 265水柱。
从患者病史、体查、脑脊液及治疗情况来看，初一看考虑病毒性脑膜炎，但是也有不符合的地方，就是脑脊液细胞数偏高，糖及氯化物偏低，而且总蛋白量也比较高，结合血沉及CRP结果又提示结核性脑膜炎，但是结核没有针对性的治疗血液及脑脊液的好转没有这么快。楼主说一波三折，基本上不是病毒性脑膜炎，因为病脑为自限性疾病，好转后一般无波折。所以综合分析，该患者考虑：1伤寒性脑膜炎，理由是高热，寒战不明显，血常规白细胞不高，嗜酸为0，脑脊液也比较符合伤寒改变，例外头孢曲松的治疗效果也不错，间接支持。2自身免疫性脑膜炎待排，脑脊液IgG高，且该患者用了激素后血液及脑脊液指标迅速改善。3例外要注意是否有肿瘤可能，由于没有提供头颅影像的资料�
